【正文】 六章︶ 湖南工學院安全工程系 ? 近年來公眾熟知的一些重大人因事故 時 間 事 件 名 稱1 9 7 9 / 3 / 2 8 美 國 三 哩 島 核 電 站 事 故1 9 8 6 / 1 / 2 8 美 國 挑 戰(zhàn) 者 號 航 天 飛 機 失 事1 9 8 6 / 4 / 2 6 前 蘇 聯(lián) 切 爾 諾 貝 利 核 電 站 事 故1 9 8 8前 蘇 聯(lián) P h o b o s ! 號 火 星 探 測 衛(wèi) 星 失 事1 9 9 3 / 8 / 5 深 圳 危 險 品 倉 庫 大 爆 炸1 9 9 4 / 1 2 / 8 克 拉 瑪 依 劇 院 大 火 災(zāi)1 9 9 9 / 9 / 3 0日 本 茨 城 縣 東 海 村 的 J C O 核 原 料 加 工 廠 臨 界 事 故1 9 9 9 / 1 1 / 1 0美 國 火 星 氣 象 衛(wèi) 星 墜 毀2 0 0 1 / 3 / 8 美 軍 核 潛 艇 “ 格 林 維 爾 ” 號 撞 沉 日 本 漁 船 “ 愛 媛 ” 號 事 件2 0 0 0 / 8 / 1 2俄 羅 斯 “ 庫 爾 斯 克 ” 號 核 潛 艇 沉 沒 事 件2 0 0 1 / 7 / 5 俄 羅 斯 一 架 圖 1 5 4 客 機 在 伊 爾 庫 茨 克 機 場 突 然 墜 毀 事 件2 0 0 2 / 7 / 1俄 羅 斯 一 架 圖 1 5 4 飛 機 和 一 架 波 音 7 5 7 飛 機 在 德 國 瑞 士 邊 境 附近 的 康 士 坦 茨 湖 上 空 約 3 5 4 0 0 英 尺 高 度 相 撞 事 件安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第一章︶ 湖南工學院安工系 壓水堆原理示意圖 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第一章︶ 湖南工學院安工系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 二、 大規(guī)模復雜系統(tǒng)中 人因事故產(chǎn)生的主要原因 人始終是系統(tǒng)的中心和主宰者 人固有的內(nèi)在弱點 復雜社會技術(shù)系統(tǒng)的特征及對人因的影響 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 人仍是系統(tǒng)的中心和主宰者 ? 人的作用的不可替代性 。 ? 系統(tǒng)智能化程度的提高導致失誤類型由疏忽等較低層次的認知失誤向診斷、判斷、決策等較高層次的認知失誤類型轉(zhuǎn)變。 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 ?主體的意識界限 主體內(nèi)部意識和動機 、 期望 ， 實踐基礎(chǔ)上的感知 ， 在環(huán)境條件下的情感 ， 對感知的提煉和把握規(guī)律性的能力 ， 以及對自我行為的規(guī)劃能力等 。人因失誤發(fā)生的可能性、尤其是后果及影響變得更大了。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險性的警覺性。 ? 提高人的可靠性、包括組織的可靠性是增強系統(tǒng)安全性的重要途徑。 第二節(jié) 人因事故分析的基本方法 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 ? 人的失誤與人的非安全行為 非意向行為意向行為不安全行為疏忽遺忘錯誤違章注意失效　打擾　疏忽　次序錯　時間錯 記憶失效　遺掉一項任務(wù)　忘記意向目標　規(guī)則型錯誤　規(guī)則錯用　規(guī)則不良　知識型失誤違章　罷工安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 2023/1/14 第 53 頁 人的失誤特點 ? 人的失誤的重復性 ； ? 人引發(fā)的失效的潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性 ； ? 人的失誤行為往往是情景環(huán)境 （ Context）驅(qū)使的 ； ? 人的行為的固有可變性； ? 人的失誤的可修復性； ? 人具有學習的能力 。如核電廠控制室里的 HIs是指運行班組 /操縱員對于癥狀信號的響應(yīng)。 ? 張力 1992年將 PSFs定義擴充為：對人的認識、判斷、行動過程產(chǎn)生（不利）影響的物理的、精神的（或外部的、內(nèi)部的）因素，包括人 機界面、人的內(nèi)因、作業(yè)特性、組織管理和外部原因等五個方面。 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 典型的屏障 ： ★物理屏障：聲、光報警信號；各種安全保護設(shè)備；各種警示性標牌；安全門、鎖；各類應(yīng)急設(shè)備等 ★管理屏障：運行及維修工作規(guī)程；人員培訓與教育；資格認定及人員任命；管理條例；工作人員的交流方式；人員授權(quán)；人員的相互監(jiān)管等 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 原因因素分析技術(shù) 屏障分析 原因因素 初始狀態(tài) 事 情 故 障 事 情 后果 次級事情 原因因素 條 件 條 件 安全人機工程學︵第六章︶ 湖南工學院安全工程系 基本人因事故根原因因素 心理因素 生理因素 個體因素 環(huán)境條件因素 作業(yè)因素 運行規(guī)程因素