【正文】 11 其它牽引飛機(jī)不安全事件（續(xù)） ? 2022年 8月 26日 ， B2656航前 ， 當(dāng)飛機(jī)拖至 7號橋位后 ， 機(jī)械員在沒有擋好輪檔的情況下 ， 撤除飛機(jī)牽引桿 ， 致使飛機(jī)向后滑動3～ 4米 （ 約一水泥塊 ） 。飛機(jī)停場維修 10天，直接損失近 10萬美元。機(jī)務(wù)更換雷達(dá)罩并送修，航班延誤 1小時 20分種，損失近 10萬元（直接經(jīng)濟(jì)損失、不包含航班延誤費(fèi)用）。 ? 拖飛機(jī)過程中發(fā)現(xiàn)異常時，機(jī)下指揮員檢查不夠認(rèn)真仔細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)牽引桿剪切銷已斷裂丟失，是本起事件發(fā)生的直接原因。（ 3月 5日該飛機(jī)航后檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)組氧氣瓶壓力低于標(biāo)準(zhǔn)更換該氧氣瓶，檢查無滲漏，壓力為 1880PSI。 ③ 2022410 B2593在機(jī)庫內(nèi)執(zhí)行 C4檢工卡 XB32168“操作檢查前起人工釋放 ” 時，未發(fā)現(xiàn)前起落架與艙門的連桿在艙門處脫開，連桿搭靠在前輪艙后壁處，導(dǎo)致收起落架時連桿脫開端隨前起落架作動，頂裂前輪艙頂部右后側(cè)角材和搭接條，裂紋約 8CM。牽引車停下后飛機(jī)仍慣性前移，使飛機(jī)前輪右偏 75度，牽引桿彎曲，右機(jī)身撞上牽引車，造成右機(jī)身蒙皮穿透性損傷（損傷面積 13cm*13cm），停廠修理。 ② 2022226， B2593飛機(jī)執(zhí)行 MF8413福州 長沙航班，飛機(jī)長沙落地后發(fā)現(xiàn)右機(jī)翼右后燃油泵接近口蓋丟失。飛機(jī)延遲出廠。） ⑥ 2022423， B2662飛機(jī)執(zhí)行 MF8221航班（晉江 —長沙），在長沙短停時，機(jī)務(wù)人員在飛機(jī)中部龍骨梁處發(fā)現(xiàn) 1只白色線手套。 ? 牽引車司機(jī)違規(guī)倒車推出飛機(jī)然后正拖飛機(jī)是造成牽引桿剪切銷斷裂的可能原因。特種車隊(duì)司機(jī)拖飛機(jī)時沒有遵守行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“ 在拖車距飛機(jī) 20米處點(diǎn)剎車 ” 的規(guī)定，直接駕駛車輛靠近飛機(jī)。 原因分析： ? 牽引飛機(jī)人員不足，嚴(yán)重違章。 后又重新將飛機(jī)拖到位 ， 未造成任何后果 。指揮員立即通過內(nèi)話與駕駛艙聯(lián)系請求剎車 ， 連續(xù)呼叫了駕駛艙 5遍 ， 此時由于機(jī)上電子專業(yè)人員已經(jīng)到后艙開后登機(jī)門 ， 無法聯(lián)系到 。 ? 20220404澳門 ， 前起落架艙門受損 。 B777左水平尾翼兩個后緣放電刷被擦斷， MD90飛機(jī)右水平尾翼下部擦傷。工作者發(fā)現(xiàn)施工困難仍然放行飛機(jī)，沒有把握住最后一道安全關(guān)口。使同一側(cè)的二個已花的螺釘無法完全緊固，是造成接近口蓋丟失的直接原因。由于當(dāng)時沒有螺栓備件，請示總部后，用其它螺栓替代連桿保險螺栓進(jìn)行臨時處理。 ? 當(dāng)班機(jī)務(wù)放行人員自始至終未按照 AMM手冊規(guī)定的要求操作，而是在前起落架安全銷取走的情況下，用起落架手柄來關(guān)閉前起落架艙門，從而導(dǎo)致前起落架收上。但此時機(jī)身已經(jīng)開始傾斜，工作人員試圖靠人力穩(wěn)定飛機(jī)，隨后飛機(jī)突然晃動，前機(jī)身千斤頂離開支撐點(diǎn)，從支撐點(diǎn)（頂點(diǎn)）右側(cè)頂穿機(jī)身蒙皮，導(dǎo)致前機(jī)身底部蒙皮受損。 人為因素案例 2022年 12月 33 2022330:B2973航前牽引過程中，發(fā)現(xiàn)機(jī)身下部防撞燈及燈罩缺失 前一天航后檢查未發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)天中午在晉江排故時曾檢查右主輪艙的后襟翼位置電門，使用過手套。 ? 2022614，完成 B2862飛機(jī)起落架艙門收上邏輯不正常排故后，未將頂升飛機(jī)工具中的鉛錘恢復(fù)到 C檢飛機(jī)上，而是放入小車作動筒的箱子中退到航材暫存間，次日 C檢飛機(jī)要使用鉛錘時，到航材暫存間尋找，發(fā)現(xiàn)鉛錘丟失，至今未找到。 ? 特種車隊(duì)司機(jī) 21： 20到廊橋準(zhǔn)備客梯車（民航 B3231），檢查車輛正常。 ? 車隊(duì)當(dāng)日晚班有 8個人。 人為因素案例 2022年 12月 45 事件七 : B2868飛機(jī)損傷 車輛情況： ? 客梯車 2022年 10月出廠，車輛型號（ BS3054），車號（民航 B3231），2022年 11月 20日年檢，車況正常。 人為因素案例 2022年 12月 48 事件七 : B2868飛機(jī)損傷 原因分析 : ? 缺乏資源：當(dāng)班司機(jī)有 8人（ 4人在機(jī)坪，2人出車， 2人出車剛回來），本場 3架飛機(jī)的車輛保障任務(wù)應(yīng)有 5人，實(shí)際才有 4名司機(jī)。 ? 設(shè)備處對車輛設(shè)備管理不力，對事件負(fù)有次要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 53 事件八 : 奧凱飛機(jī)損傷 事件調(diào)查 : ? 9月 28日約 14:50，白班航線二處派機(jī)械員執(zhí)行此 EO。在完成 NDT檢查和航線檢驗(yàn)員目視檢查正常后，準(zhǔn)備裝回固定螺栓，進(jìn)行飛機(jī)恢復(fù)工作。在確認(rèn)起落架地面安全銷均正常在位后，檢驗(yàn)員到駕駛艙對起落架進(jìn)行收放操作，工作者在左主起監(jiān)護(hù)，在作動起落架手柄時，作動筒收回時未能進(jìn)入接耳槽，而向上運(yùn)動導(dǎo)致起落架上接近蓋板 8405發(fā)生裂紋（約 ），一根起落架收上液壓管變形，立即上報(bào)。 人為因素案例 2022年 12月 56 事件八 : 奧凱飛機(jī)損傷 事件調(diào)查 : ? 奧凱航頒發(fā) EO73332001“檢查 737飛機(jī)主起落架作動筒梁支臂 ” （依據(jù) SB73732A1314）中施工步驟要求 “ 由機(jī)翼上表面拆卸蓋板 8405/8505，并拆卸支臂組件固定螺栓 ” ，而 SB73732A1314中未要求檢查時需拆下蓋板和螺栓，而廈航據(jù)此 SB頒發(fā)的 EO737329903R3“主起作動筒梁支臂檢查 /更換 ” 施工步驟沒有要求將螺栓從飛機(jī)上拆下。 ? 檢驗(yàn)員沒有嚴(yán)格履行檢驗(yàn)員職責(zé)要求“ 對飛機(jī)維修進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn) ” ，而單獨(dú)進(jìn)行駕駛艙起落架手柄操作是導(dǎo)致該起事件的原因之一。 人為因素案例 2022年 12月 60 事件八 : 奧凱飛機(jī)損傷 原因分析 : ? 奧凱航工程指令 EO73332001“檢查 737飛機(jī)主起落架作動筒梁支臂 ” 編寫不完善是造成此起事件客觀原因。 ? 質(zhì)檢處檢驗(yàn)員沒有嚴(yán)格履行檢驗(yàn)員職責(zé)，憑經(jīng)驗(yàn)操作，對此事件負(fù)有主要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 63 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 事件調(diào)查 : ? 10月 12日航后檢查發(fā)現(xiàn)左主起減震支柱漏油，隨后工作者及工程師根據(jù) AMM321121更換該減震支柱內(nèi)部全部封圈。組裝完成后按 AMM121531對該減震支柱進(jìn)行油氣勤務(wù)，推拖飛機(jī)后檢查無滲漏，支柱伸出量正常（ LA67033）。監(jiān)修小組經(jīng)過討論，要求太古停止測試，并要求太古分解起落架檢查原因，隨后通知技術(shù)處人員到現(xiàn)場觀看。 ? 工作者的人員資格情況：工作者 A： 737300 ME B級授權(quán)。工作者 B參與拆換過 2次，工程師參與拆換過 3次。工作者 B參與拆換過 2次，工程師參與拆換過 3次。 人為因素案例 2022年 12月 69 事件九 : B2656左減震支柱阻尼活門安裝不到位 結(jié)論 ? 基于以上情況，確認(rèn)該事件是更換左主起減震支柱封圈時阻尼活門安裝不到位引起。在沒有把握時，沒有多方求證，憑經(jīng)驗(yàn)安裝部件。 人為因素案例 2022年