人為因素-案例-全文預(yù)覽
【正文】 車輛刮碰航空器，造成航空器損傷 ” ）的標準，該事件屬于維修嚴重差錯。當晚航線處組織人員在曾工作過的區(qū)域重新復(fù)查，沒有找到，在確認工具沒有遺留在飛機上后放行飛機。（ 3月 5日該飛機航后檢查發(fā)現(xiàn)機組氧氣瓶壓力低于標準更換該氧氣瓶，檢查無滲漏，壓力為 1880PSI）。 ? 千斤頂操作人員、指揮員、監(jiān)控員相互溝通和協(xié)調(diào)不夠，千斤頂操作人員配合不同步，沒有使千斤頂按同等速率下降。 人為因素案例 2022年 12月 26 類似不安全事件（續(xù)） ? 飛機地面頂穿事件： 06年 2月 12日凌晨， Bxxxx機航后執(zhí)行生產(chǎn)指令 “ 更換前起落架上位鎖組件 ” 時，更換前起落架上位鎖組件后 ,飛機頂起并進行起落架收放測試，在完成測試放下飛機時，前機身千斤頂滑出，頂穿右側(cè)機身蒙皮 (約 130mm 100mm的裂口 )，見附圖 人為因素案例 2022年 12月 27 人為因素案例 2022年 12月 28 人為因素案例 2022年 12月 29 ? 原因分析 ? 2月 11日航后，維修人員依據(jù) AMM 323305，更換前起落架上位鎖組件（規(guī)定需要起落架收放測試）， 12日凌晨 1點左右完成起落架收放測試，在飛機開始放下過程中，安排了指揮員與監(jiān)控員并明確了分工，開始時三個頂點能均勻緩慢下降，但在飛機放下過程中主起與前起操作人員配合不同步，使三個千斤頂下降過程中落下速度不一致。 人為因素案例 2022年 12月 24 ? 6： 30左右，飛機準備執(zhí)行航班任務(wù)，為了能便于接近前起落架銷子部位，當班機務(wù)放行人員使用駕駛艙內(nèi)的起落架手柄放下前起落架艙門并指令另一位機務(wù)將前起落架銷子拔出，然后當班機務(wù)放行人員違反操作規(guī)定，在液壓系統(tǒng)增壓的情況下用駕駛艙起落架手柄將起前起落架艙門關(guān)上，導(dǎo)致飛機前起落架在地面收起、前機腹擦地的不安全事件。 人為因素案例 2022年 12月 20 類似不安全事件（續(xù)） ? 地面發(fā)生前起落架收上事件： 06年 1月 25日凌晨 6:30左右， B747400F貨機（ LXTCV號）在浦東機場完成過站工作后，準備執(zhí)行航班任務(wù)時，由于機務(wù)人員違章操作，導(dǎo)致該機在地面前起落架收上、前機腹擦地的不安全事件。 ? 工作者技能不足。（詳見 民航通報 .tif） 人為因素案例 2022年 12月 15 飛機牽引（小結(jié)） ? 為什么會發(fā)生？如何預(yù)防 ? ? 遵守牽引飛機程序。 ? 2022年元月 30日凌晨，北方航空公司沈陽飛機維修基地完成MD90/B2253號機工作項目后，將飛機拖往 16號位，在調(diào)正飛機位置過程中，由于拖車司機和機務(wù)指揮人員配合失誤，導(dǎo)致飛機拖把剪切銷折斷，飛機左前側(cè)與拖車相撞，機身 3處受損，其中較大的兩處（ 172 90CM， 125 50CM）貫穿貨艙，飛機前起落架防扭臂折斷。 人為因素案例 2022年 12月 12 其它牽引飛機不安全事件（續(xù)） ? 2022年 11月 12日 ， B2656飛機在澳門短停 ， 澳門機務(wù)在主輪擋未撤除之前推飛機 ， 致使拖把剪切削斷后拖把撞壞滑行燈 ， 按MEL330901放行 。 當飛機拖到位時 ， 指揮員發(fā)出地面指令： “ 駕駛艙 ， 飛機拖到位 ” 。違反 MF07103“飛機牽引與滑行的規(guī)定與程序 ” 第 。 人為因素案例 2022年 12月 8 20220312 B2516在寧波被撞 人為因素案例 2022年 12月 9 20221207 B2829機翼尖受損 人為因素案例 2022年 12月 10 事件經(jīng)過 : ? 2022年 12月 7日， B757200/B2829飛機在機庫完成作業(yè)后， 21:50將飛機拖出機庫時，飛機左側(cè)翼尖碰機庫門，飛機左翼尖 WBL740被機庫門碰碎。 事件分析和預(yù)防措施 人為因素案例 2022年 12月 7 其它牽引飛機類似不安全事件 ? 1997年 3月 28日中午 12點，特種車隊司機駕駛拖車在廈門機場 3號廊橋準備牽引 B737－ 500/B2529飛機，欲將拖桿與拖車連接時，拖車前移，剎車不及，碰傷飛機雷達罩下部。 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 人為因素案例 2022年 12月 4 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 ? 2022年維修差錯匯總 ? 2022年質(zhì)量偏差匯總 人為因素案例 2022年 12月 5 事件一： B2593牽引飛機狀況 人為因素案例 2022年 12月 6 ? 剪切銷原有的疲勞裂紋引起快速斷裂是本起事件發(fā)生的主要原因。 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 人為因素案例 2022年 12月 3 ⑤ 2022326短停 B5216執(zhí)行 MF851福州 吉隆坡航班，機組反映駕駛艙氧氣測試時 P5板上氧氣壓力表指示從 1500PSI下降到 100PSI，排故發(fā)現(xiàn)機組氧氣瓶關(guān)斷閥門開度偏小，重新將該閥門打開到規(guī)定位置 。前一天航后曾排故拆裝該燃油泵。人為因素案例 2022年 12月 0 人為因素復(fù)訓(xùn) 案例 廈航機務(wù)部 2022年 12月 人為因素案例 2022年 12月 1 ① 202221凌晨 B2593飛機從停機位拖回到維修機坪。長沙按 CDL放行飛機，下一個短停在杭州補裝上新的口蓋。 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 人為因素案例 2022年 12月 2 ④ 2022330:B2973航前牽引過程中，發(fā)現(xiàn)機身下部防撞燈及燈罩缺失 前一天航后檢查未發(fā)現(xiàn)。 當天中午在晉江排故時曾檢查右主輪艙的后襟翼位置電門，使用過手套。 ? 牽引車到位剎車停下、但飛機還在向前滑行時，機上電子員李翔沒有迅速按照機下指揮員的指令動作，處置不及時、妥當，是本起事件發(fā)生的次要原因。經(jīng)查證，該拖車當時有剎車液壓管接頭松動滲油故障，因此在應(yīng)急情況下剎車無力而失控，但司機并不知道該車輛的技術(shù)狀況?，F(xiàn)場只有一名地面指揮員、拖車司機和一名機上人員，在缺少三名警戒人員的情況下，違章操作。 8月 26日航前機械員黃煥然 （ 地面指揮 ） 和電子員黃錫藝（ 機上 ） 負責將 B2656飛機拖往 7號廊橋 。 由拖車司機及時擋上輪擋 ， 飛機停止后滑 。 人為因素案例 2022年 12月 13 其它牽引飛機不安全事件（續(xù)） ? 2022年 12月 19日約 22： 30，國航 B2531飛機從四機位機庫外南側(cè)拖往機庫內(nèi) 2號位，當飛機拖行 20－ 30米轉(zhuǎn)彎時，司機發(fā)現(xiàn)飛機前輪不隨拖把轉(zhuǎn)向，當即踩剎車停車 ,而飛機繼續(xù)向前滑行，地面機務(wù)發(fā)現(xiàn)并通知機上剎車，但為時已晚 ,飛機左登機門右下方已經(jīng)和拖車駕駛室右上角相撞，造成直接經(jīng)濟損失近 40萬元。 ? 2022年 2月 24日，上貨航在浦東機場牽引 MD11飛機，拖行到 453號停機位時，飛機右翼尖與另
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