【正文】 機(jī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)右主起空地臨近傳感器靶標(biāo)及支架斷裂丟失后，技術(shù)服務(wù)處只是將該缺陷記錄在值班記錄本和故障值班記錄本上，沒有在飛機(jī)維修記錄本（ LMR）記錄，在 LMR上只有對“ 皮托管地面加溫 ” 故障處理記錄，不符合維修記錄填寫規(guī)范。 人為因素案例 2022年 12月 72 事件十 : B2819維修記錄填寫不完整 事件調(diào)查 : ? 11月 9日中午 12時左右，航線分部技術(shù)服務(wù)處工程師通過可靠性系統(tǒng)（ ARMS）航材缺件訂貨系統(tǒng)申請靶標(biāo)支架（ 284N161311） AOG訂貨（訂貨單號 20223823），由航材接收處理，并電話確認(rèn)。該維修項目的工程師（組織者）應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。維修人員缺乏工作經(jīng)驗和培訓(xùn)，是本起事件的次要原因。工作者 B： 737300 ME C級授權(quán)，及放行資格。他們根據(jù)經(jīng)驗，緩沖支柱內(nèi)筒內(nèi)部部件如果組裝不正確，很難順利裝入外筒。 ? 航線處前期準(zhǔn)備不充分，工作者在施工中遇到異常情況，未及時報告并尋求技術(shù)支援，對此事件負(fù)有次要責(zé)任。 人為因素案例 2022年 12月 59 事件八 : 奧凱飛機(jī)損傷 原因分析 : ? 航線二處首次執(zhí)行此奧凱 EO時，前期技術(shù)準(zhǔn)備不充分。 人為因素案例 2022年 12月 55 事件八 : 奧凱飛機(jī)損傷 事件調(diào)查 : ? 基地支援處對損傷的導(dǎo)管及蓋板進(jìn)行了修理。在執(zhí)行過程中，按 EO工作說明要求 “ 由機(jī)翼上表面拆卸蓋板 8405/8505，并拆卸支臂組件固定螺栓 ” ，因拆卸蓋板工作量大，工作者與奧凱機(jī)務(wù)代表溝通確認(rèn)：上接近蓋板不需拆下，可由下部直接將固定螺栓拆下進(jìn)行檢查。車隊現(xiàn)場人員數(shù)量不足，是事件發(fā)生的客觀原因。其中， 2人出車， 2人剛出車回來， 4人在機(jī)坪（ 2人推飛機(jī)， 1人開拖車，1人開該客梯車）。 外來物類似事件 人為因素案例 2022年 12月 37 外來物類似事件 (其它公司案例 ) ?上航案例 (油濾遺失 ) ?杭州蕭山機(jī)場過站將對講機(jī)遺留在飛機(jī)輪艙內(nèi) . 人為因素案例 2022年 12月 38 事件七 : B2868飛機(jī)損傷 ? 8月 19日晚 21:55， B2868飛機(jī)在廈門快速過站，機(jī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)有震動，檢查發(fā)現(xiàn)后登機(jī)門靠的客梯車與飛機(jī)相碰，后機(jī)身蒙皮損傷（機(jī)身站位 :BS1695， S17L，最大直徑 1英寸），修理材料及工時費用合計 1150美元，飛機(jī)停場維修。詳見B2973下防撞燈缺失調(diào)查報告 .doc 事件四：防撞燈丟失未發(fā)現(xiàn) 人為因素案例 2022年 12月 34 ⑤ 2022326短停 B5216執(zhí)行 MF851福州 吉隆坡航班，機(jī)組反映駕駛艙氧氣測試時 P5板上氧氣壓力表指示從 1500PSI下降到 100PSI，排故發(fā)現(xiàn)機(jī)組氧氣瓶關(guān)斷閥門開度偏小，重新將該閥門打開到規(guī)定位置 。 ? 航空公司只對過站機(jī)務(wù)人員進(jìn)行過維修程序培訓(xùn)，未對飛機(jī)機(jī)型差異進(jìn)行培訓(xùn)。 ? 詳見調(diào)查報告： 關(guān)于 B2593右燃油泵接近口蓋丟失的報告 .doc 人為因素案例 2022年 12月 17 事件三、 B2593起落架收放 人為因素案例 2022年 12月 18 ? 詳見調(diào)查報告 B2593前輪艙損傷 .doc 事件分析和預(yù)防措施 人為因素案例 2022年 12月 19 類似不安全事件 ? 2022年 9月 17日 ， 東航維修基地在進(jìn)行 B2322飛機(jī) 7C檢工作中安裝前起落架右艙門 ， 并在駕駛艙液壓操縱面板上掛上禁止打泵警告牌后 ， 開始安裝工作 ， 上午 10:20， 因其它組工作需要 ， 項目負(fù)責(zé)人要求放出襟縫翼 ， 當(dāng)操作人員發(fā)現(xiàn)掛有警告牌后 ， 要求同組人詢問掛牌人 ， 答復(fù) “ 有人工作 ， 不能打泵 ” ， 但項目負(fù)責(zé)人自認(rèn)為艙門手柄在艙門拆下時已固定在開位 ， 故仍然通知可以打泵 ， 同時快步到前起落架附近 ， 通知工作者 “ 馬上要打泵 ， 請當(dāng)心 ” ， 話音剛落 ， 前起右艙門就收上了 ， 將工作者夾在艙門和前起斜撐桿之間 ， 在把關(guān)位的艙門手柄打到開位后 ，工作者已嚴(yán)重夾傷 ， 經(jīng)搶救無效死亡 。 ? 2022年 2月 24日，上貨航在浦東機(jī)場牽引 MD11飛機(jī)，拖行到 453號停機(jī)位時，飛機(jī)右翼尖與另一架停放在 454號位的 MD11飛機(jī)相撞。 由拖車司機(jī)及時擋上輪擋 ， 飛機(jī)停止后滑 ?，F(xiàn)場只有一名地面指揮員、拖車司機(jī)和一名機(jī)上人員，在缺少三名警戒人員的情況下，違章操作。 ? 牽引車到位剎車停下、但飛機(jī)還在向前滑行時，機(jī)上電子員李翔沒有迅速按照機(jī)下指揮員的指令動作，處置不及時、妥當(dāng)，是本起事件發(fā)生的次要原因。 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 人為因素案例 2022年 12月 2 ④ 2022330:B2973航前牽引過程中，發(fā)現(xiàn)機(jī)身下部防撞燈及燈罩缺失 前一天航后檢查未發(fā)現(xiàn)。人為因素案例 2022年 12月 0 人為因素復(fù)訓(xùn) 案例 廈航機(jī)務(wù)部 2022年 12月 人為因素案例 2022年 12月 1 ① 202221凌晨 B2593飛機(jī)從停機(jī)位拖回到維修機(jī)坪。 廈航今年發(fā)生的不安全事件回顧 人為因素案例 2022年 12月 3 ⑤ 2022326短停 B5216執(zhí)行 MF851福州 吉隆坡航班，機(jī)組反映駕駛艙氧氣測試時 P5板上氧氣壓力表指示從 1500PSI下降到 100PSI，排故發(fā)現(xiàn)機(jī)組氧氣瓶關(guān)斷閥門開度偏小，重新將該閥門打開到規(guī)定位置 。 事件分析和預(yù)防措施 人為因素案例 2022年 12月 7 其它牽引飛機(jī)類似不安全事件 ? 1997年 3月 28日中午 12點，特種車隊司機(jī)駕駛拖車在廈門機(jī)場 3號廊橋準(zhǔn)備牽引 B737－ 500/B2529飛機(jī)，欲將拖桿與拖車連接時，拖車前移，剎車不及，碰傷飛機(jī)雷達(dá)罩下部。違反 MF07103“飛機(jī)牽引與滑行的規(guī)定與程序 ” 第 。 人為因素案例 2022年 12月 12 其它牽引飛機(jī)不安全事件（續(xù)） ? 2022年 11月 12日 ， B2656飛機(jī)在澳門短停 ， 澳門機(jī)務(wù)在主輪擋未撤除之前推飛機(jī) ， 致使拖把剪切削斷后拖把撞壞滑行燈 ， 按MEL330901放行 。（詳見 民航通報 .tif） 人為因素案例 2022年 12月 15 飛機(jī)牽引（小結(jié)） ? 為什么會發(fā)生？如何預(yù)防 ? ? 遵守牽引飛機(jī)程序。 人為因素案例 2022年 12月 20 類似不安全事件（續(xù)） ? 地面發(fā)生前起落架收上事件： 06年 1月 25日凌晨 6:30左右， B747400F貨機(jī)（ LXTCV號）在浦東機(jī)場完成過站工作后，準(zhǔn)備執(zhí)行航班任務(wù)時，由于機(jī)務(wù)人員違章操作，導(dǎo)致該機(jī)在地面前起落架收上、前機(jī)腹擦地的不安全事件。 人為因素案例 2022年 12月 26 類似不安全