醫(yī)院運(yùn)行或終末病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)與反饋系統(tǒng)方案doc-wenkub
2022-08-14 23:21:10 本頁(yè)面
【正文】 更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。院感科、衛(wèi)生科：每月派專人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。對(duì)查出的問題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。護(hù)理文書質(zhì)控1）臨床各科建立《護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本》，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。2）各科主任或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。四級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)委員組成。二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)科、病案室、院感科、衛(wèi)生科、護(hù)理部、陽(yáng)光用藥監(jiān)管小組等職能科室組成考核小組，名單如下：組 長(zhǎng)：副組長(zhǎng)： 成 員： 職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查，定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、衛(wèi)生科負(fù)責(zé)傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例(甲類手術(shù))應(yīng)重點(diǎn)檢查，檢查后科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽。為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀,就病案管理特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由病案室、醫(yī)療質(zhì)量控制小組、科室質(zhì)控小組組成。.. . . ..XX醫(yī)院醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)、反饋相關(guān)制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門診、住院病歷進(jìn)行檢查。經(jīng)科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師審簽的病歷都應(yīng)達(dá)甲級(jí)病歷。將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任, 提出改進(jìn)措施，在規(guī)定的時(shí)間及范圍內(nèi)予以完善，并監(jiān)督實(shí)施。職責(zé)：每季度或每年對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷隨機(jī)檢查 二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。三、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問題再次出現(xiàn)。五、病歷質(zhì)量評(píng)審及獎(jiǎng)懲細(xì)則（一）病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。（5）門診病歷卡，掛號(hào)處一經(jīng)發(fā)出，禁止回收，發(fā)現(xiàn)回收者，扣罰20元/張。（10）以上第（2）（3）（4）（5）（6）項(xiàng)出現(xiàn)其中一項(xiàng)，則為單項(xiàng)否決，只要出現(xiàn)其中一項(xiàng)，不能參與獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)定。開具申請(qǐng)單及填寫報(bào)告單一律使用碳素黑墨水筆，違者扣責(zé)任人每張5元。醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審小組每月到各科室抽查運(yùn)行病歷及終末病歷各10－20份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術(shù)病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。（2）全年度病歷質(zhì)量檢查均為甲級(jí)病歷，每年度獎(jiǎng)勵(lì)科室3000元、科主
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