臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)——發(fā)熱-wenkub
2023-07-09 22:11:32 本頁(yè)面
【正文】 亦有重要診斷價(jià)值。3）疑為傳染性單核細(xì)胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗(yàn)。2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎孟腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（6）腹部檢查 膽囊點(diǎn)壓痛、Murphy征陽(yáng)性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見灰紫色斑（Grey一Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），甚至上腹部可捫及腫塊，見于重癥出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會(huì)陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩?。–rohn?。?；肝腫大、質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時(shí)腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。（3）頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。（2）淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。2．體格檢查重點(diǎn)（1）一般狀況及全身皮膚黏膜檢查 注意全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（4）是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、畏寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血反應(yīng)及輸液反應(yīng)等。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱（～38℃）、中等度熱（～39℃）、高熱（～41℃）及超高熱（41℃以上）。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。（一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點(diǎn)（1）誘因 發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無(wú)皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起患者注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥、尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近l～3周內(nèi)有無(wú)傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；l個(gè)月內(nèi)有血吸蟲疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號(hào)。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無(wú)炎癥。檢查頸部時(shí)注意頸部有無(wú)阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。（7）四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指（趾）伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎；關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；克氏征（Kemig sign）陽(yáng)性、布氏征（Brudzinski sign）陽(yáng)性等腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3）放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片、胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無(wú)病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜后有無(wú)淋巴結(jié)腫大。4）疑為感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖檢查。8）白細(xì)胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）染色。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細(xì)胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟8超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細(xì)胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎、膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細(xì)胞，血嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，可診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。骨髓涂片對(duì)白血病有確診價(jià)值；淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷淋巴瘤至關(guān)重要；血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細(xì)胞或巨多核組織細(xì)胞有助于惡性組織細(xì)胞病的診斷；胸、腹部CT掃描是篩檢其他實(shí)體瘤的重要手段。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。注意對(duì)所有高熱患者在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)激素，以免掩蓋病情、貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對(duì)因治療。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征患者。（3）有無(wú)牧區(qū)逗留史 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱。（4）腹部檢查 肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點(diǎn)壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點(diǎn)壓痛、肋脊點(diǎn)壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及l(fā)小時(shí)尿細(xì)胞排泄率測(cè)定。5）疑為內(nèi)分泌病，可查三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價(jià)值；24小時(shí)尿香草扁桃酸（VMA）測(cè)定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。腎炎、慢性前列腺鐘乏。如低熱伴右上腹隱痛不適、食欲減退、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎；低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴食欲減退、消瘦、乏力、咳嗽，可能為結(jié)核??；女性不孕癥、月經(jīng)量少、下腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，應(yīng)注意部分患者可無(wú)尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無(wú)異常。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，患者常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。若高度懷疑為結(jié)核，可試行一個(gè)療程的抗結(jié)核治療。（二）發(fā)疹性傳染病1．麻疹 常有接觸史。發(fā)熱第2～3d，在皮疹出現(xiàn)前，口腔黏膜出現(xiàn)小的白色黏膜（柯氏斑），具有早期診斷
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