臨床助理醫(yī)師知識點——發(fā)熱-全文預覽
【正文】 愈合結痂，遺留瘢痕。恢復期中少數病例可并發(fā)腎炎與中毒性神經炎等。3．猩紅熱 近年來較少見，且以輕型為多。我國推行麻疹疫苗預防注射后，本病在兒童中幅度減少，但近年來成人麻疹并不少見。大多在發(fā)熱第4d出現紅色或紫紅色片狀斑丘疹，分布于面部，尤其前額與耳旁周圍，1～2d后延伸至軀干與四肢。功能性低熱通常無須治療。第五步 診斷性治療問題。第三步 是否為內分泌疾病?持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀，可進行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細胞瘤，可進行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。PPD試驗常作為結核病的篩選試驗。（二）思維程序第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染?外周血白細胞總數輕度升高，提示為細菌性感染。3）疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應做肝功能、肝炎病毒標志物及肝膽8型超聲波檢查；十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學診斷。2）尿液檢查：尿中自細胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。（2）關節(jié)檢查 對稱性指間關節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側傾斜，見于類風濕關節(jié)炎；多個大關節(jié)紅、腫、熱、痛，見于風濕性關節(jié)炎；單個大關節(jié)腫痛見于關節(jié)結核。（2）低熱前有無高熱癥狀 有些患者先有急性細菌性或病毒性感染伴高熱，經治療感染控制，高熱消退，但出現曠日持久的低熱，此為感染后低熱。從病因分析，其中40％由感染性疾病引起，57％由非感染性疾病引起，3％原因不明。若患者長期反復高熱，高熱時伴關節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外無其他異常，對各種抗生素治療無效，而試用皮質激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應性亞敗血癥。第七步 關于診斷性治療。疑為SLE者，應查ANA、抗ds－DNA抗體、總補體CIIS0、補體c補體C4等；疑為混合性結締組織病，應查抗RNP抗體；疑為類風濕關節(jié)炎，應查RF；疑為風濕熱，應查血沉（ESR）、抗鏈球菌溶血素0試驗（ASO）等。第三步 確定感染部位。一般來說，病毒性感染自然病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。（二）思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱?由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50％～60％，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應首先考慮。6）疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應做淋巴結穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。2）疑為結核病應做PPD（purified protein derivative）試驗、痰結核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。白細胞總數及中性粒細胞升高，提示為細菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細胞總數減少見于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等）及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細胞增多見于急性寄生蟲感染；分類中有不成熟細胞出現，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現，見于惡性組織細胞病；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病、惡性組織細胞病等。（5）肺部檢查 一側肺局限性叩診濁音，語顫增強，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復出現濕啰音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；一側肺下部叩診濁音、呼吸音及語顫減低，提示胸腔積液；大量積液時患側胸廓飽滿，氣管移向健側，在年輕患者中以結核性胸膜炎多見。全身淋巴結腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。瞼結膜及皮膚少許淤點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結見于感染性心內膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱；耳郭、跖趾、掌指關節(jié)等處結節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風石，見于痛風患者；皮膚散在淤點、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞??；大片淤斑提示為彌散性血管內凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。若長期發(fā)熱而一般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應性亞敗血癥（其他伴隨癥狀見“思維程序”）。（3）體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結核病、布氏菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。一、高熱℃，發(fā)熱時間超過2～3周，經完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查（fever origin unknown，FOU）。臨床助理醫(yī)師知識點——發(fā)熱由多種不同原因致人體產熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。按照臨床思維的習慣，可以將發(fā)熱疾病分為高熱和低熱兩部分來討論。（2）熱度及熱型 患者是否測量過體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷患者是否為高熱及其熱型。（5）發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現見于嚴重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹傷寒，面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；環(huán)形紅斑見于風濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。局部淋巴結腫大、質硬、無壓痛，可能為癌腫轉移或淋巴瘤。（4）心臟檢查 心臟擴大和新出現的收縮期雜音提示為風濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質改變，要考慮為感染性心內膜炎。3．實驗室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細胞計數及分類。（2）應選擇做的檢查1）疑有敗血癥（包括傷寒、副傷寒及感染性心內膜炎）應做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。5）疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應做骨髓穿刺涂片檢查。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類自血病反應及急性淋巴細胞性白血病。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引
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