【正文】 齦。(3) 治療干槽癥主要原則為徹底清創(chuàng)、隔離外界刺激和促進(jìn)肉芽組織生長。四學(xué)說：感染、創(chuàng)傷、解剖因素、纖維蛋白溶解。斷根原因及注意事項(xiàng)技術(shù)因素：拔牙鉗選擇不當(dāng)，與牙體接觸面小；鉗喙夾持的位置不正確 ，未與牙體長軸平行；拔牙時用力不當(dāng) 非技術(shù)因素：牙冠破壞廣泛；牙脆性增加；牙根外形變異；牙根周圍骨質(zhì)變化 注意事項(xiàng)做好解釋工作，取得病人配合仔細(xì)檢查分析，肯定斷根數(shù)目、大小、部位、深淺、牙根形態(tài)，必要時拍X片 特殊部位要注意重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下頜管 在直視下操作，良好照明、充分止血、合適體位、合適器械特殊情況下可不暫緩取出或不取出1拔牙后出血的原因及處理出血原因絕大多數(shù)為局部因素，偶有全身因素引起的手術(shù)后出血。第Ⅲ類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內(nèi)。下頜阻生第三磨牙拔出術(shù)的適應(yīng)癥 1)下頜阻生智齒反復(fù)引起冠周炎者預(yù)防第二磨牙牙周破壞2)下頜阻生智齒本身有齲壞，或引起第二磨牙齲壞3)引起第二磨牙與第三磨牙之間食物嵌塞4)因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收5)已引起牙源性囊腫及腫瘤6)因正畸需要保證正畸治療的效果7)可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒8）因完全骨阻生而被疑為某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可疑為病灶牙者。再次核對牙位4）脫位運(yùn)動：包括扭轉(zhuǎn)、搖動、拔出。肌張力逐漸恢復(fù)1sedation 鎮(zhèn)靜 通過藥物作用使病人緊張情緒、恐懼心理得到改善或消除，達(dá)到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合治療的方法稱為~第四章 牙及牙槽外科（在無痛前提下，最小損傷，最快速度，最輕術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥完成整個治療）牙拔除術(shù)適應(yīng)癥牙拔除術(shù)的適應(yīng)證是相對的。輕癥的過敏反應(yīng)，可給脫敏藥物如鈣劑，異丙嗪，糖皮質(zhì)激素肌內(nèi)注射和靜脈注射，吸氧。一旦暈厥，迅速放平座椅，保持呼吸通暢，氨水刺激，針刺人中穴，吸氧靜脈補(bǔ)液。局麻并發(fā)癥：昏厥，過敏反應(yīng)，中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時性面癱，神經(jīng)損傷，暫時性牙關(guān)緊閉，暫時性復(fù)視或失明，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥（霍納征，聲音嘶啞，全脊髓麻醉）暈厥syncope：是一種突發(fā)性的、暫時性的意識喪失，通常由于一時性中樞缺血所致。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的口內(nèi)注射方法及麻醉區(qū)域？1）注射方法：病員大張口，下頜頜平面與地面平行。 　?、?口內(nèi)注射法 　　牽引上唇向前向上，注射針與上頜中線成45176。上后內(nèi)，沿上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動2cm眶下神經(jīng)阻滯麻醉：又稱眶下孔或眶下管注射法，將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支，可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)，甚至上牙槽后神經(jīng)，即可麻醉整個上頜牙神經(jīng)叢。有抗室性心律失常作用。包括冷凍麻醉，表面麻醉，浸潤麻醉，阻滯麻醉。要求方法正確，全面細(xì)致，客觀有序輕度張口受限：上下切牙切緣間僅可置兩橫指，中度張口受限：上下切牙切緣間僅可置一橫指，重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi)完全張口受限：完全不能張口，也稱牙關(guān)緊閉面部器官檢查：先天畸形，上頜竇癌，頜面部外傷（伴眼耳鼻畸形，鼻衄復(fù)視，腦脊液耳漏），必要時邀請有關(guān)專科會診淋巴結(jié)檢查：對口腔頜面部炎癥和腫瘤具有診斷治療意義。第一章 緒論口腔頜面外科學(xué)：是一門以外科治療為主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。順序：枕后、耳后、耳前、腮、頰、下頜下及刻下；順胸鎖乳突肌前后緣，頸前后三角直至鎖骨上窩。infiltration anesthesia 浸潤麻醉 是將局麻藥液注入組織內(nèi)、以作用于神經(jīng)末梢，使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生的麻醉效果。 丁卡因：穿透力強(qiáng)，主要用于表面麻醉。本方法適用于同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上頜囊腫刮治術(shù)和唇裂修復(fù)等手術(shù)。角，于側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位得口腔前庭溝頂刺入，向上后外進(jìn)針，即可到達(dá)眶下孔，但不易進(jìn)入眶下管。將注射器放在對側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間，與中線成45。一般可因恐懼、饑餓、疲勞及全身健康較差、疼痛以及體位不良等引起。過敏：分為延遲反應(yīng)和即刻反應(yīng)。嚴(yán)重者立刻注射腎上腺素，給氧；出現(xiàn)抽搐或驚厥時，應(yīng)迅速靜注地西泮1020mg；如呼吸心跳停止，則按心肺復(fù)蘇法迅速搶救。常見的拔牙適應(yīng)證如下：(1)牙體病損 牙體缺損嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無法恢復(fù)和利用(2)根尖病 不能用根管治療、根尖切除等方法治愈(3)牙周病 晚期，無法取得牙的穩(wěn)固和固位(4)牙外傷 根中1/3折斷一般為拔牙適應(yīng)癥(5)錯位牙 (6)額外牙 (7)埋伏牙、阻生牙(8)滯留乳牙 影響恒牙萌出者(9)治療需要 因正畸、修復(fù)、腫瘤累及而需要拔除的牙(10)病灶牙 引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的(11)骨折累及的牙 視具體情況應(yīng)盡量保留拔牙禁忌癥：心臟?。ㄐ墓?m，不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能34級，心肌炎3m，三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯，風(fēng)心活動期）；高血壓180/100mmHg（）；貧血；白血??；出血性疾??；糖尿?。?，早餐后12H）；甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加腎上腺素）；月經(jīng)期；惡性腫瘤（放射治療35年內(nèi)不拔牙）；阿司匹林停藥35d牙挺使用注意事項(xiàng)：絕不能以鄰牙做支點(diǎn)，除非鄰牙需同時拔出；除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨板一般不做支點(diǎn)；齦緣水平處的舌側(cè)骨板也不應(yīng)做支點(diǎn)；操作中應(yīng)注意保護(hù)，必須以手指保護(hù)，以防牙挺滑脫傷及鄰近組織；用力必須有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必須準(zhǔn)確拔牙基本步驟和注意事項(xiàng)1）分離牙齦：持筆式握牙齦分離器，緊貼牙面插入齦溝，直達(dá)牙槽嵴，沿齦溝分離至牙的另一側(cè)，先完成唇（頰）側(cè)和舌側(cè)，再分離鄰面2）挺松患牙：將挺刃由牙齒近中軸角切入，以牙槽突頂為支點(diǎn)，有控制的旋轉(zhuǎn)、楔入、撬動力量，使患牙牙齒松動脫位。扭轉(zhuǎn)動作僅限于圓錐形單根牙。亦可拔出 臨床分類： 根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生根據(jù)阻生智齒牙長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系：垂直，水平，近中，遠(yuǎn)中，頰向，舌向，倒置阻生根據(jù)在牙列中的位置：頰側(cè)移位，舌側(cè)移位，正中位拔牙創(chuàng)的愈合1）拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成：15~30 min出血停止，血凝塊形成，具有保護(hù)創(chuàng)面、防止感染、促進(jìn)創(chuàng)口正常愈合的功能2）血塊機(jī)化：24 h后血塊開始機(jī)化，7 d被肉芽組織替代，34 d肉芽組織始被更成熟的結(jié)締組織替代，至約20 d完成。局部因素：牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織、軟組織撕裂、牙槽骨骨折，牙槽內(nèi)小血管破裂，較大知名血管破裂等。(2) 主要癥狀為疼痛，多發(fā)生于術(shù)后3～4天，疼痛為持續(xù)性，可向耳顳部放射。治療方法：用3%過氧化氫棉球擦拭，去除腐敗物質(zhì)，知道牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味。次日無明顯疼痛可不換藥。按植入部位分為骨內(nèi)種植體、骨膜下種植體、牙內(nèi)骨內(nèi)種植體及粘膜內(nèi)種植體。第二階段：至術(shù)后一月，由于切削的骨損傷或者骨過分壓力使骨部分吸收，此期是組織破壞和修復(fù)同時發(fā)生的時期。生物學(xué)寬度：附著在天然牙或種植體周圍牙槽骨上結(jié)締組織與上皮組織的長度總和。 種植體固位釘植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。 種植義齒修復(fù)后，第一年每隔3個月復(fù)查一次，以后每年至少復(fù)查2次。／3。㈢1995年中華口腔醫(yī)學(xué)雜志社在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標(biāo)準(zhǔn)：功能好。牙齦炎可控制。咀嚼效率達(dá)70%以上。3)口腔頜面部潛在筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，感染可循此途徑擴(kuò)散和蔓延。 顏面切口應(yīng)順皮紋切開，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)：面神經(jīng)、血管和唾液腺導(dǎo)管等。5）引流的建立切開引流目的：①使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外；以達(dá)消炎解毒的目的；②解除局部疼痛、腫脹及張力；以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫）③頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；④預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。病變可累及骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。5）膿液進(jìn)入消化道有時引起明顯的胃腸道癥狀。全身?xiàng)l件能耐受。白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性粒細(xì)胞增加。 【病因】血管栓塞學(xué)說、三低學(xué)說、綜合因素【臨床表現(xiàn)】發(fā)張緩慢，數(shù)月數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。放射性骨壞死的預(yù)防 根據(jù)腫瘤對射線敏感度及放療在綜合治療中的地位，確定選擇指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及劑量選擇等方面全面安排治療計(jì)劃。 2. 放療過程中：口內(nèi)發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強(qiáng)口腔護(hù)理，治療早期發(fā)生的感染。 、定位、立體定向和三維計(jì)算的方法使腫瘤得到更準(zhǔn)確的照射，避開或減少對正常組織的損傷?！九R床表現(xiàn)】下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹變硬、壓痛和嚴(yán)重張口受限。（前）③翼頜、顳下、顳間隙感染。②口外途徑：下頜角下緣下1～2cm，長5～7cm，弧形切口?？诘锥嚅g隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下及頦下間隙同時受累。有液體積聚而有波動感，皮下有氣體而有捻發(fā)音?？诘赘瘮⌒苑涓C織炎還可以用放氧劑如1－35過氧化氫液或1：5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面?？趦?nèi)切開：翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)，縱行切開粘膜層，血管鉗順翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)鈍性分離進(jìn)入膿腔。出血多易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重。容易造成二次彈片傷，并講牙附著的細(xì)菌帶入?？砂橛衅渌馄式Y(jié)構(gòu)的損傷面部畸形急救防止窒息窒息（asphyxia）可分為阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia） 異物阻塞咽喉部 組織移位 腫脹與血腫吸入性窒息（inspiratory asphyxia）前驅(qū)癥狀為：傷員煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動和呼吸困難嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹（鎖骨上窩、胸骨上窩與肋間隙）隨之發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降和瞳孔散大等危象。禁用嗎啡。治療為止血、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進(jìn)組織愈合的基本方法。 舌組織較脆，活動度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應(yīng)用較粗的絲線。 較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。骨折片可移位而引起咬合錯亂。此外還可發(fā)生冠突和下頜支骨折。②頦孔區(qū)骨折 ③下頜角骨折 ④髁突骨折咬合錯亂 骨折段異常動度 下唇麻木 張口受限 牙齦撕裂二、上頜骨骨折上頜骨骨折線：Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔水平、牙槽突上方兩側(cè)水平，延伸到上頜翼突；Le Fort II 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，繞上頜骨外側(cè)壁向后至翼突；Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨鼻梁、眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離，致面中部拉長或者凹陷?？晌崭叻肿硬牧线m用于兒童骨折形式：加壓板、皮質(zhì)骨螺釘、小鈦板和微型鈦板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板髁突骨折的治療多采用保守治療，即在手法復(fù)位并回復(fù)咬合關(guān)系后行頜間固定。手術(shù)適應(yīng)癥：髁突明顯向內(nèi)下移位，成角畸形大于45176。對于閉合性及移位不大的骨折，可采取保守治療，利用原有的義齒恢復(fù)咬合關(guān)系。顴骨及顴弓骨折顴骨的顳突與顳骨的顳突連接構(gòu)成顳弓，較細(xì)窄，可單獨(dú)發(fā)生骨折，也可與顳骨同時骨折分類：顴骨骨折、顴弓骨折（雙線型和三線型骨折）、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨骨折解剖移位角度分型：Ⅰ顴骨無移位骨折；Ⅱ單純顴弓骨折；Ⅲ顴骨體骨折向后內(nèi)下移位不伴轉(zhuǎn)位；Ⅳ向內(nèi)轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅴ向外轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅵ顴骨體粉碎性骨折。診斷：視 注意兩側(cè)瞳孔是否在同一水平線上 觸 骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顳額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及有臺階感；自口內(nèi)沿前庭溝向上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙是否變小。血腫形成 48h 血腫機(jī)化 2472h 骨痂形成 12w血塊被纖維血管組織替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽 骨痂改建 68周骨性愈合：X線上骨痂與皮質(zhì)骨的界限消失，看不到骨折線二、骨折的一期愈合 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定尤其是加壓內(nèi)固定，可達(dá)到直接愈合即一期愈合。三、牽張成骨的愈合DO：在本質(zhì)仍屬于骨損傷愈合的范疇。如唾液腺多形性腺瘤和成釉細(xì)胞瘤。惡性腫瘤可損害面神造成面癱；感覺神經(jīng)受侵時，可引起疼痛，感覺遲鈍或消失；波及骨組織時，可造成牙松動或病理性頜骨骨折；腫瘤侵犯翼腭窩、顳下頜關(guān)節(jié)、咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌等肌群時，可引起張口困難診斷 早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)：囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一個小色素點(diǎn)。可能發(fā)生惡變——皮脂腺癌。皮樣或表皮樣囊腫為胚胎發(fā)育時期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而形成囊腫。囊腫與周圍組織、皮膚或粘膜均無粘連，觸診時囊腫堅(jiān)韌而有彈性，似面團(tuán)樣。治療：手術(shù)摘除。發(fā)生于頸正中線。囊腫感染自行破潰，或誤診為膿腫行切開引流，則形成甲狀舌管瘺。可用核素I131掃描有核素濃聚。中：肩胛舌骨肌水平以上，多為第二鰓裂來源 下：頸根區(qū)，第三、四鰓裂來源。（有外口也有內(nèi)口）第二鰓裂的內(nèi)口系通向咽側(cè)壁。治療：徹底切除（第二鰓裂囊腫注意無損傷副神經(jīng)，第一鰓裂囊腫或瘺管手術(shù)注意保護(hù)面神經(jīng)）頜骨囊腫由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的稱為牙源性頜骨囊腫，胚胎期的殘余上皮所致的囊腫和由損傷所致的血外滲液囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等稱為非牙源性囊腫，少見。含牙囊腫：又稱濾泡囊腫，（下頜體升支，下頜第三磨牙）2) 始基囊腫：發(fā)生于造釉器發(fā)育的早期，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，造釉器的星網(wǎng)狀層發(fā)生變性，并有液體滲出蓄積而成?？偨Y(jié)：根端囊腫可在