【文章內(nèi)容簡介】 多發(fā)傷：除口腔頜面部損傷以外，還存在顱腦損傷、胸腹傷或四肢上等。復(fù)合傷：兩種以上的原因致傷口腔頜面部損傷的特點：口腔頜面部血循環(huán)豐富在創(chuàng)傷時的利弊。出血多易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重?？诘讚p傷時可影響呼吸道暢通，甚至引起窒息。另一方面，組織抗感染能力與再生修復(fù)能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易于愈合。牙在損傷時的利與弊。容易造成二次彈片傷，并講牙附著的細(xì)菌帶入。頜骨骨折線上齲壞牙可導(dǎo)致骨端感染，影響骨折愈合。牙列的移位或咬合關(guān)系的錯亂是診斷頜骨骨折的重要體征之一，恢復(fù)正常的咬合關(guān)系是治療頜骨骨折的重要指標(biāo)。易并發(fā)顱腦損傷有時伴有頸部傷 可能在晚期形成頸動脈瘤、假性動脈瘤和動、靜脈瘺易發(fā)生窒息影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生易發(fā)生感染 清創(chuàng)處理時應(yīng)盡早關(guān)閉與這些竇腔相同的創(chuàng)口，以減少感染的機(jī)會?？砂橛衅渌馄式Y(jié)構(gòu)的損傷面部畸形急救防止窒息窒息（asphyxia）可分為阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息（obstructive asphyxia） 異物阻塞咽喉部 組織移位 腫脹與血腫吸入性窒息（inspiratory asphyxia）前驅(qū)癥狀為：傷員煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動和呼吸困難嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹（鎖骨上窩、胸骨上窩與肋間隙）隨之發(fā)生脈搏減弱、加快、血壓下降和瞳孔散大等危象。急救處理阻塞性窒息：及時清除口、鼻腔和咽喉部異物 將后墜的舌牽出 懸吊下墜的上頜骨骨塊 插入通氣導(dǎo)管保持呼吸道暢通吸入性窒息：立即行快速氣管切開術(shù)，通過氣管導(dǎo)管，充分吸出進(jìn)入下呼吸道的血液、分泌物和其他異物，解除窒息。止血一、壓迫止血（指壓止血法 包扎止血法 填塞止血法） 二、接扎止血（口腔頜面部較嚴(yán)重的出血和局部不能妥善止血時，可考慮結(jié)扎頸外動脈） 三、藥物止血抗休克主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克早期表現(xiàn)為：輕度煩躁、口渴、呼吸淺快、心率加快、皮膚蒼白。創(chuàng)傷性休克的處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液失血性休克以補(bǔ)充有效血容量，徹底消除出血原因伴發(fā)顱腦損傷頜面部損傷最常見并發(fā)癥為顱腦損傷（40%）頜面?zhèn)０橛斜强谆蛲舛滥X脊液漏出，這表明顱前窩底或顱中窩底有骨折，處理原則是禁止作外耳道或鼻腔的填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。禁用嗎啡。防止感染盡早清創(chuàng)。注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)口腔頜面部軟組織損傷一、擦傷治療主要是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染。二、挫傷主要特點是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。治療為止血、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。早期用冷敷，兩天后用熱敷。如有感染則切開引流。三、刺、割傷四、撕裂或撕脫傷 易發(fā)生休克，應(yīng)及時清創(chuàng)，將組織復(fù)位縫合五、咬傷清創(chuàng)術(shù)：用外科手術(shù)的方法清除開放傷口內(nèi)的異物，切除壞死。清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防創(chuàng)口感染和促進(jìn)組織愈合的基本方法。一般原則是傷后越早進(jìn)行越好，總的原則是68小時內(nèi)進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)步驟：沖洗創(chuàng)口 清理創(chuàng)口 縫合口腔頜面部各類軟組織損傷的處理特點一、舌損傷（舌組織有損傷時，縫合創(chuàng)口應(yīng)盡量保持舌的長度。 如舌的側(cè)面與鄰近牙齦或舌腹與口底粘膜都有創(chuàng)面時，應(yīng)分別縫合各自的創(chuàng)口。 舌組織較脆，活動度大，損傷后腫脹明顯，縫合處易于撕裂，故應(yīng)用較粗的絲線。進(jìn)針距創(chuàng)緣要大（＞5mm），深度要深。二、頰部貫通傷（無組織缺損或缺損較少者，可將口底粘膜、肌和皮膚分層縫合。 口腔黏膜無缺損或缺損較少而皮膚缺損較大者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔創(chuàng)口，隔絕與口腔相通。 較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔黏膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面。）三、腭損傷 有組織缺損或與鼻腔、上頜竇相通者，可在鄰近轉(zhuǎn)移粘骨膜瓣，封閉瘺口和缺損。四、唇、舌、耳、鼻及眼瞼斷裂傷五、腮腺、腮腺導(dǎo)管損傷六、面神經(jīng)損傷牙和牙槽突損傷牙損傷可分為牙挫傷、牙脫位及牙折三類牙槽突骨折：癥狀：常伴有唇和牙齦組織的撕裂、腫脹、牙松動、牙折或牙脫落?？梢娻徑鼣?shù)牙及骨折片隨之移動。骨折片可移位而引起咬合錯亂。治療：牙弓夾板和正畸托槽的放置均應(yīng)跨過骨折線至少3個牙位，安放四周，才能固定可靠。頜骨骨折上頜骨三個支柱：鼻上頜支柱、顴上頜支柱、翼上頜支柱下頜骨占面下1/3及兩側(cè)面中1/3的一部分。正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)。此外還可發(fā)生冠突和下頜支骨折。頜骨骨折的臨床表現(xiàn)：出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常、功能障礙一、下頜骨骨折骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折線方向和傾斜度、骨折端是否有牙以及附著肌肉的牽拉作用等。①正中聯(lián)合部骨折：單發(fā)的無明顯移位。如為兩側(cè)雙發(fā)骨折，可因降合肌群的作用向后下方退縮。②頦孔區(qū)骨折 ③下頜角骨折 ④髁突骨折咬合錯亂 骨折段異常動度 下唇麻木 張口受限 牙齦撕裂二、上頜骨骨折上頜骨骨折線：Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折線經(jīng)梨狀孔水平、牙槽突上方兩側(cè)水平，延伸到上頜翼突；Le Fort II 型：即上頜中央錐形骨折，骨折線從鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，繞上頜骨外側(cè)壁向后至翼突；Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折線經(jīng)鼻額縫，橫跨鼻梁、眼眶，再經(jīng)顴額縫向后下至翼突，形成顱面分離，致面中部拉長或者凹陷。骨折段移位（骨折段多隨撞擊力的方向而發(fā)生移位，或因其重力而下垂，一般常出現(xiàn)向后下方向移位）咬合關(guān)系錯亂眶及眶周變化（眼鏡癥狀：眶周瘀斑，上、下瞼及球結(jié)膜下出血，有眼球移位出現(xiàn)復(fù)視）顱腦損傷頜骨骨折的診斷了解傷員受傷的原因、部位及傷后的臨床表現(xiàn)，重點了解創(chuàng)傷力的方向和作用的部位視診：觀察有無“盤形面”、“馬面”。觸診：明確骨折部位X線平片（下頜骨全口曲面斷層片 面中部華氏位、顴弓切線位 必要時加顱底位檢查顱底）頜骨骨折的治療原則1 治療時機(jī)2 正確的骨折復(fù)位和穩(wěn)定可靠的固定3 功能與外形兼顧4 合并軟組織的處理5 骨折線上牙的處理6 局部治療與全身治療相結(jié)合頜骨骨折的復(fù)位方法頜骨骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)傷員原有的咬合關(guān)系手法復(fù)位：新鮮的移位不大的線性骨折牽引復(fù)位（頜間牽引 下頜骨46周，上頜骨34周 顱頜牽引 主要用于上頜骨骨折手術(shù)切開復(fù)位：用于有開放性創(chuàng)口的骨折、閉合性頜骨復(fù)雜骨折或已有錯位愈合的陳舊性骨折（頜骨骨折的手術(shù)入口：冠狀切口入路、瞼緣下切口、耳屏前切口、下頜下切口、局部小切口、口內(nèi)前庭溝切口））固定方法：單頜固定 頜間固定 堅強(qiáng)內(nèi)固定RIF堅強(qiáng)內(nèi)固定適應(yīng)癥：多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折全面部骨折有骨缺損骨折大的開放性骨折明顯移位的上、下頜骨骨折無牙頜及牙槽突萎縮的下頜骨骨折感染的下頜骨骨折術(shù)后大大減少頜間固定的時間，為頜骨骨折治療的首選。材料種類：純鈦生物相容性優(yōu)良，耐腐蝕性?？晌崭叻肿硬牧线m用于兒童骨折形式：加壓板、皮質(zhì)骨螺釘、小鈦板和微型鈦板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板髁突骨折的治療多采用保守治療，即在手法復(fù)位并回復(fù)咬合關(guān)系后行頜間固定。有輕度開合者，可在患側(cè)磨牙區(qū)墊上23mm厚的橡皮墊，用頜間彈性牽引復(fù)位固定?；貜?fù)咬合關(guān)系后撤掉橡皮墊，繼續(xù)固定3周。保守治療應(yīng)重視早期開口訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)內(nèi)、外纖維增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。手術(shù)適應(yīng)癥：髁突明顯向內(nèi)下移位，成角畸形大于45176。、下頜支高度明顯變短5mm，閉合復(fù)位不能獲得良好咬合關(guān)系、髁突骨折片向顱中窩移位、髁突向外移位并突破關(guān)節(jié)囊。高位髁突或囊內(nèi)骨折可采用耳屏前切口入路。無牙合及兒童頜骨骨折的治療下頜骨往往比較纖細(xì)，老年人骨質(zhì)硬化且經(jīng)常伴有骨質(zhì)疏松，更易發(fā)生骨折，也不容易愈合。對于閉合性及移位不大的骨折，可采取保守治療，利用原有的義齒恢復(fù)咬合關(guān)系。移位較大或不穩(wěn)定的骨折，考慮切開復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定。無牙合骨折要求恢復(fù)合位即可，可義齒修復(fù)。兒童骨折移位一般不大，多采用保守治療，羅定最好選用單皮質(zhì)釘。顴骨及顴弓骨折顴骨的顳突與顳骨的顳突連接構(gòu)成顳弓，較細(xì)窄，可單獨發(fā)生骨折，也可與顳骨同時骨折分類：顴骨骨折、顴弓骨折（雙線型和三線型骨折）、顴骨顴弓聯(lián)合骨折及顴、上頜骨骨折解剖移位角度分型：Ⅰ顴骨無移位骨折；Ⅱ單純顴弓骨折；Ⅲ顴骨體骨折向后內(nèi)下移位不伴轉(zhuǎn)位；Ⅳ向內(nèi)轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅴ向外轉(zhuǎn)位的顴骨體骨折；Ⅵ顴骨體粉碎性骨折。臨床表現(xiàn) 顴面部塌陷畸形 多取決于外力作用的方向，多為內(nèi)陷移動。傷后早期，可見顴面部塌陷，兩側(cè)不對稱。 張口受限 骨折塊發(fā)生內(nèi)陷，壓迫了顳肌和咬肌，阻礙運動 復(fù)視 眼球移位、外展肌滲血和局部水腫嵌入骨折線中，限制眼球運動 神經(jīng)癥狀 眶下神經(jīng)可損傷，出現(xiàn)麻木感，可發(fā)生眼瞼閉合不全 瘀斑 眶周皮下、眼瞼和結(jié)膜下出現(xiàn)出血性瘀斑。診斷：視 注意兩側(cè)瞳孔是否在同一水平線上 觸 骨折局部可有壓痛、塌陷移位，顳額縫、顴上頜縫及眶下緣可觸及有臺階感；自口內(nèi)沿前庭溝向上方觸診，可檢查顴骨與上頜骨、冠突之間的間隙是否變小。治療：僅有輕度移位，畸形不明顯，無張口受限、復(fù)視及神經(jīng)受壓等功能障礙者，可作保守治療。手術(shù)適應(yīng)癥：面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視，明顯畸形。全面部骨折全面部骨折 主要指面中1/3與面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折臨床表現(xiàn) 多伴有全身重要臟器傷 面部嚴(yán)重扭曲變形 咬合關(guān)系紊亂 功能障礙治療 手術(shù)時機(jī) 今早進(jìn)行骨折復(fù)位固定，手術(shù)可在傷后23周內(nèi)進(jìn)行 手術(shù)原則 恢復(fù)傷員正常的咬合關(guān)系 骨折復(fù)位的順序 自下而上或自上而下，由外向內(nèi)的原則 手術(shù)入口骨折的愈合一、二期骨愈合 傳統(tǒng)的骨折愈合形式，通常在骨折采取非穩(wěn)定性固定時出現(xiàn)。血腫形成 48h 血腫機(jī)化 2472h 骨痂形成 12w血塊被纖維血管組織替代，再沉積膠原纖維和鈣鹽 骨痂改建 68周骨性愈合：X線上骨痂與皮質(zhì)骨的界限消失，看不到骨折線二、骨折的一期愈合 堅強(qiáng)內(nèi)固定尤其是加壓內(nèi)固定，可達(dá)到直接愈合即一期愈合。骨折的修復(fù)僅限于骨內(nèi)，而不需要外骨痂參與，也不需要周圍軟組織參與。當(dāng)骨折間隙很小時，迅速形成編織骨充填間隙，稱為間隙愈合。一期愈合速度比二期愈合快，特點是X線沒有外骨痂形成，6周時骨折線基本消失。三、牽張成骨的愈合DO：在本質(zhì)仍屬于骨損傷愈合的范疇?？纱嬖谀?nèi)成骨和軟骨成骨兩種形式，是一個連續(xù)緩慢的牽拉過程中實現(xiàn)的。牽引的速度和頻率、牽引器的穩(wěn)定性以及軟組織的血供和損傷程度影響骨的生成質(zhì)量。第八章口腔頜面部腫瘤腫瘤tumor是人體組織細(xì)胞由于內(nèi)在和外界致病因素長時間的作用，使細(xì)胞的遺傳物質(zhì)DNA產(chǎn)生突變，導(dǎo)致細(xì)胞的生長和分裂失去控制而發(fā)生異常增生和功能失調(diào)所造成的一種疾病頭頸部癌瘤分為七大解剖部位：唇、口腔、上頜竇、咽、唾液腺、喉、甲狀腺流行病學(xué)一、 發(fā)病率和患病率二、 構(gòu)成比三、 性別和年齡 男性，4060高峰四、 組織來源 ①良性 牙源性和上皮組織、間葉組織 ②惡性 上皮組織多見、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少見，腺樣囊性癌五、 好發(fā)部位 地區(qū)、氣候、種族、生活習(xí)慣口腔頜面部腫瘤的臨床表現(xiàn)臨界瘤 有的腫瘤病程雖長，但有局部浸潤性，生物學(xué)行為介于良性和惡性之間。如唾液腺多形性腺瘤和成釉細(xì)胞瘤。良性腫瘤 一般無自覺癥狀，惡變或感染時疼痛。不發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，危害較小。惡性腫瘤 癌初起局限于黏膜內(nèi)或表層之中，稱原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表現(xiàn)為潰瘍型、外生型（乳突狀型或疣狀型）及浸潤型。惡性腫瘤可損害面神造成面癱；感覺神經(jīng)受侵時，可引起疼痛，感覺遲鈍或消失；波及骨組織時，可造成牙松動或病理性頜骨骨折；腫瘤侵犯翼腭窩、顳下頜關(guān)節(jié)、咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌等肌群時，可引起張口困難診斷 早期發(fā)現(xiàn)，正確診斷是根治惡性腫瘤的關(guān)鍵。治療★無瘤操作：保證切除手術(shù)在正常組織內(nèi)進(jìn)行 避免切破腫瘤，污染手術(shù)視野 防止擠壓瘤體，以免擴(kuò)散 應(yīng)行整體切除不宜分塊挖出 對腫瘤外露部分應(yīng)以紗布覆蓋、縫包 表面有潰瘍者，可采用電灼或化學(xué)藥物處理，避免手術(shù)過程中污染種植 縫合前應(yīng)大量低滲鹽水及化學(xué)藥物作沖洗濕敷 創(chuàng)口縫合時必須更換手套及器械 為了防止腫瘤擴(kuò)散，還可采用電刀，可也于手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)用靜脈或區(qū)域性動脈注射化學(xué)藥物 對可以腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，可輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗腫瘤藥物或放射治療等。良、惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生與任何年齡癌多見于老年人肉瘤多見于青壯年生長速度一般慢一般快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與周圍組織的關(guān)系有包膜不侵犯周圍組織，界限清楚可移動侵犯，破壞周圍組織，界限不清活動受限癥狀一般無癥狀常有局部疼痛、麻木、頭痛、張口受限、面癱、出血等癥狀轉(zhuǎn)移無常對機(jī)體的影響一般對機(jī)體無影響，如生長在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥時，也可危及生命對機(jī)體影響大，常因迅速發(fā)展，轉(zhuǎn)移和侵及重要臟器及發(fā)生惡病質(zhì)而死亡組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞分化良好，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂口腔頜面部囊腫軟組織囊腫（黏液腺囊腫、皮脂腺囊腫、皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫及鰓裂囊腫）皮脂腺囊腫（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊狀上皮被逐漸增多的內(nèi)容物膨脹而形成的潴留性囊腫。囊內(nèi)為白色凝乳狀皮脂腺分泌物。臨床表現(xiàn)：囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一個小色素點。與表皮樣囊腫相鑒別。與周圍組織邊界清楚，無壓痛，質(zhì)地軟，可以活動，一般無自覺癥狀。繼發(fā)感染時可有疼痛、化膿。可能發(fā)生惡變——皮脂腺癌。治療：局麻下手術(shù)切除。切除包括與囊壁粘連的皮膚。并發(fā)感染時，切開排出膿液