【正文】 階段：至術(shù)后一月，由于切削的骨損傷或者骨過分壓力使骨部分吸收，此期是組織破壞和修復(fù)同時發(fā)生的時期。吞噬細胞吞噬適應(yīng)層，骨髓內(nèi)細胞聚集在種植體表面形成種植體細胞間有機的結(jié)合。第三階段：到植入三個月后，種植體周圍開始有膠原纖維形成，以后形成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，逐步完成骨結(jié)合。齦界面：牙齦軟組織與種植體接觸形成的界面。生物學(xué)寬度：附著在天然牙或種植體周圍牙槽骨上結(jié)締組織與上皮組織的長度總和。種植體與骨組織間的界面種類 纖維骨性結(jié)合：種植體與骨組織之間存在著一層非礦化的纖維結(jié)締組織（假性牙周膜） 二、骨結(jié)合：正常愈合，在光鏡下埋植在活骨的種植體與骨組織直接接觸，其間不存在骨以外如結(jié)締組織等組織。骨結(jié)合式種植體：負載咬合力的種植體的表面與有活力的骨組織之間不間隔以任何組織。 口腔種植術(shù)的治療程序 對適合作種植牙的病人，先經(jīng)種植體?？崎T診檢查診斷，簽署手術(shù)知情同意書；通過先后兩次手術(shù)植入牙種植體及其上部結(jié)構(gòu)，最后完成種植義齒修復(fù)。 種植體固位釘植入缺牙部位的牙槽骨內(nèi)。術(shù)后710天拆線，待創(chuàng)口完全愈合后，原來的活動義齒基托組織面經(jīng)調(diào)整緩沖后，可繼續(xù)佩戴。 2. 第二期手術(shù) 一期手術(shù)后34個月（上頜4個月，下頜3個月）種植體完成骨結(jié)合后，即可安裝與齦結(jié)合的愈合基樁。第二期手術(shù)后1430天即可取模，制作種植橋架及義齒。 種植義齒修復(fù)后，第一年每隔3個月復(fù)查一次，以后每年至少復(fù)查2次。 影響種植體骨結(jié)合的因素：1手術(shù)創(chuàng)傷2患者自身條件差3種植體生物相容性差4~外形設(shè)計不合理5~應(yīng)力分布不均勻6~早期過度負載種植手術(shù)的適應(yīng)癥上下頜部分或個別缺牙，鄰牙健康不愿做基牙者磨牙缺失或游離端缺牙的修復(fù)全口缺牙，尤其是下頜骨牙槽嚴重萎縮者，由于牙槽突形態(tài)改變，傳統(tǒng)義齒修復(fù)固位不良者活動義齒固位差、無功能、黏膜不能耐受者對義齒修復(fù)要求高、常規(guī)義齒無法滿足者種植區(qū)有足夠高度寬度的健康骨質(zhì)口腔黏膜健康，有足夠?qū)挾鹊凝l附著腫瘤或者外傷導(dǎo)致的單側(cè)或者雙側(cè)頜骨缺損，須功能修復(fù)者耳鼻眼眶內(nèi)軟組織及顱面缺損的頜面贗復(fù)體固位種植手術(shù)的禁忌癥 全身狀況差或因嚴重系統(tǒng)疾病不能耐受者 嚴重糖尿病 口腔急慢性炎癥患者 口腔或頜骨內(nèi)有良惡性腫瘤 某些骨疾病，如骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨硬化 嚴重習(xí)慣性磨牙 口腔衛(wèi)生差 精神疾患種植體植入原則：手術(shù)無創(chuàng)性、種植體表面無污染、~早期穩(wěn)定性、~愈合無干擾性、受置區(qū)的要求（,3,2,2,8~10）種植區(qū)骨量不足的處理：引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)、上頜竇提升法、下牙槽神經(jīng)解剖移位、牽張成骨。種植手術(shù)并發(fā)癥：1創(chuàng)口裂開2出血3下唇麻木4竇腔黏膜交通5感染6牙齦炎7牙齦增生8進行性邊緣骨吸收9種植體創(chuàng)傷10種植體機械折斷種植義齒成功標準：㈠1978年美國國立健康研究會(NIH)召開的研討會提出口腔種植成功的評價標準：。，無明確的成功評價標準。／3。；無癥狀，無感染，無鄰牙損傷，無感覺異常及麻木，無下頜管、上頜竇及鼻底組織的損傷。％。㈡1986年瑞典Albrektsson和Zarb等提出的口腔種植成功評價標準：。，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷。，5年成功率85％以上；10年成功率80％以上為最低標準。㈢1995年中華口腔醫(yī)學(xué)雜志社在珠海召開的種植義齒研討會上提出的標準：功能好。無麻木、疼痛等不適。自我感覺良好。放射學(xué)檢查，種植體周圍骨界面無透影區(qū)，橫行骨吸收不超過1/3，種植體不松動。牙齦炎可控制。無與種植體相關(guān)的感染。對鄰牙支持組織無損害。美觀。咀嚼效率達70%以上。符合上述標準，五年成功率達到85%以上，十年成功率要達到80%以上。 第六章 口腔頜面部感染infection 感染 是指各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖與侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身和局部組織的疾患口腔頜面部感染特點1)口腔頜面部特殊的解剖結(jié)構(gòu)與環(huán)境有利于細菌的滋生繁殖，當機體抵抗力下降時，易于發(fā)生感染。2)牙的存在并發(fā)生牙體及牙周圍組織的炎癥，易形成特有的牙源性感染。3)口腔頜面部潛在筋膜間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，感染可循此途徑擴散和蔓延。4)，頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富?！拔ｋU三角”靜脈瓣膜少或缺如，受壓時容易導(dǎo)致血液逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，血循與淋巴循環(huán)豐富有利于炎癥的局限和消退5)口腔頜面部為暴露部位，易受損傷而繼發(fā)感染 膿腫切開引流的指征 1)局部疼痛加重，呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時有壓痛點、波動感、凹陷性水腫；深部膿腫穿刺有膿液2)經(jīng)抗生素控制感染無效，伴明顯全身中毒癥狀 3)兒童頜周蜂窩織炎，累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難4)結(jié)核性淋巴結(jié)炎，寒性膿腫切開引流的要求1）切口應(yīng)在膿腫低位，使引流道短、通暢、容易維持。2）切口應(yīng)盡力選擇在愈合后瘢痕隱蔽的位置，切口長度以能保證引流通暢為準則；應(yīng)首選口內(nèi)引流。 顏面切口應(yīng)順皮紋切開，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)：面神經(jīng)、血管和唾液腺導(dǎo)管等。 3）切開至粘膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達膿腔后，再鈍分離擴大引流口。避免在不同組織層次中形成多處腔隙或通道，以減少感染擴散，保證引流通暢。 4）操作輕柔；顏面“危險三角區(qū)”的膿腫切開后，嚴禁擠壓，以防感染向顱內(nèi)擴散。5）引流的建立切開引流目的：①使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外；以達消炎解毒的目的；②解除局部疼痛、腫脹及張力；以防發(fā)生窒息（如舌根部、口底間隙膿腫）③頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎；④預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴散或侵入血液循環(huán)發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。pericoronitis 智牙冠周炎 是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。臨床上以下頜智齒冠周炎多見急性智牙冠周炎臨床表現(xiàn)與治療局部：初期，病人自覺患側(cè)磨牙后區(qū)腫脹不適，咀嚼、吞咽時加重；病情繼續(xù)發(fā)展，局部呈自發(fā)性跳痛或沿耳顳神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生放射性痛；若炎癥侵及咀嚼肌時，可引起不同程度的張口受限 全身：不同程度的畏寒、發(fā)熱、全身不適、中性粒細胞升高等治療原則：急性期消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流，增強全身抵抗力 慢性期盡早拔出措施：局部沖洗；選擇抗菌藥物及全身支持療法；切開引流術(shù)；冠周齦瓣切除術(shù)；下頜智齒拔除術(shù)智牙冠周炎擴散 1）向外：向磨牙后區(qū)擴散，形成骨膜下膿腫，向外穿破，在咬肌與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚后形成經(jīng)久不愈的面頰瘺。 2）向前：沿下頜骨外斜線向前，在下頜第一磨牙頰側(cè)粘膜轉(zhuǎn)折處形成膿腫或破潰成簍3）向后：炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染，亦可導(dǎo)致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙的感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨髓炎比較（患側(cè)下唇麻木）鑒別 中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎 感染來源 以齲病、牙周膜炎、根尖感染為主以下頜智齒冠周炎為主感染途徑 先破壞骨髓，后破壞骨皮質(zhì)；及累及 再形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。病變可累及骨松質(zhì)與骨皮質(zhì)先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨臨床表現(xiàn) 可以是局限的，但以彌散型較多多為局限型，彌散型較少牙及牙周 骨髓炎累及 牙松動， 牙及牙周組織無明顯的炎癥 牙周有明顯的炎癥病變部位 多在下頜體，也可波及下頜支 多在下頜角及下頜支，很少波及下頜體慢性期X線 病變明顯，可有大塊死骨形成， 系皮質(zhì)骨脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有 或有小塊死骨，與周圍骨質(zhì)病理性骨折 無明顯分界中央性頜骨骨髓炎易發(fā)生在下頜骨原因：由于上頜骨骨質(zhì)疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，膿液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎癥逐漸消退，不易在上頜骨內(nèi)彌散擴散。下頜骨的牙槽膿腫，由于骨質(zhì)致密，骨板厚，膿液不易穿破得到引流，因此炎癥易在骨松質(zhì)和骨髓腔內(nèi)蔓延，常通過下牙槽神經(jīng)管波及整個下頜體，發(fā)展成急性彌散型骨髓炎。慢性頜骨骨髓炎的臨床特點：1）口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多處瘺孔2）瘺孔長期排膿，有時瘺孔排除死骨片3）可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂和面部畸形4）治療不當，久治不愈，易造成人體慢性消耗與中毒、消瘦、貧血。5）膿液進入消化道有時引起明顯的胃腸道癥狀。死骨摘除及病灶清除術(shù)【手術(shù)指征】1經(jīng)藥物治療、拔牙及切開引流后，仍有經(jīng)久不愈的瘺管，長期流膿；或者從瘺管探得骨面粗糙，甚至活動死骨。或雖無瘺管但是炎癥仍然反復(fù)發(fā)作這。X線發(fā)現(xiàn)頜骨骨質(zhì)破壞者。全身條件能耐受。【手術(shù)時間】慢性中央型頜骨骨髓炎病變局限者，死骨分離時間34周，病變廣泛者56周。慢性邊緣性一般24周。新生兒頜骨骨髓炎【臨床表現(xiàn)】突然發(fā)病，全身高熱、寒戰(zhàn)、脈快，哭啼、煩躁不安，甚至嘔吐；重者昏睡、意識不清及休克。白細胞計數(shù)上升，中性粒細胞增加。面部眶下內(nèi)眥皮膚紅腫，眼瞼腫脹瞼裂狹窄完全閉合，結(jié)膜外翻或眼球突出，上頜牙齦硬腭黏膜紅腫?！局委煛渴紫葢?yīng)用大量抗生素，注意全身變化對癥治療，一旦形成膿腫，及早切開引流。放射性頜骨壞死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws 因鼻咽癌或口腔頜面部腫瘤進行大劑量放射治療后，引發(fā)放射性頜骨壞死，繼發(fā)感染而形成骨髓炎。 【病因】血管栓塞學(xué)說、三低學(xué)說、綜合因素【臨床表現(xiàn)】發(fā)張緩慢，數(shù)月數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。初期呈針刺樣劇痛，牙槽骨外露成黑色，長期溢膿，經(jīng)久不愈【治療】全身治療：抗菌藥物，鎮(zhèn)痛劑，加強營養(yǎng)，輸血高壓氧；局部治療：死骨分離前，過氧化氫沖洗，分離后骨鉗分次咬除。或者擴大范圍行死骨切除術(shù)。【預(yù)防】以預(yù)防為主，放療前徹底治療口內(nèi)病灶牙，去除金屬充填物，消除感染源；放射時注意掌握適應(yīng)證、劑量和防護；放療后3～5年內(nèi)避免拔牙和其他損傷。放射性骨壞死的預(yù)防 根據(jù)腫瘤對射線敏感度及放療在綜合治療中的地位，確定選擇指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及劑量選擇等方面全面安排治療計劃。 1. 放射前準備：常規(guī)牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。處理可能引起感染的病灶牙。取出口內(nèi)已有的金屬義齒，暫停佩戴活動義齒。 2. 放療過程中：口內(nèi)發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強口腔護理，治療早期發(fā)生的感染。局部應(yīng)用氟化物預(yù)防放射后繼發(fā)齲。應(yīng)用屏障物隔離保護非照射區(qū)。 3. 放療后：發(fā)生牙源性炎癥必須進行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效地抗生素以避免繼發(fā)感染。 、定位、立體定向和三維計算的方法使腫瘤得到更準確的照射，避開或減少對正常組織的損傷。 癤和癰 單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥，稱為癤。相鄰多個毛囊及其附件同時發(fā)生的化膿性炎癥，稱為癰間隙感染切開要點：眶下間隙：在口內(nèi)上頜尖牙區(qū)的前庭溝底部作橫切口，深達骨面，向尖牙凹骨面分離，以達引流。 　　咬肌間隙感染的臨床特點及其治療方案：【感染來源】牙源性感染(下頜第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽膿腫等)?！九R床表現(xiàn)】下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹變硬、壓痛和嚴重張口受限。局部疼痛，凹陷性水腫，但無波動感?！緮U散與蔓延途徑】①下頜升支邊緣性骨髓炎。②頰間隙感染。（前）③翼頜、顳下、顳間隙感染。（上）④腮腺膿腫。（后）【治療要點】全身抗感染，膿腫成熟后則行切開引流術(shù)，術(shù)中探查骨面?！厩虚_引流部位】①口內(nèi)途徑：由翼下頜皺襞稍外側(cè)切開，因此臨床少用。②口外途徑：下頜角下緣下1～2cm，長5～7cm，弧形切口。 　　頜下間隙：在下頜骨下緣約2cm處，作與下頜下緣平行切口切開皮膚、皮下組織及頸闊肌后，以血管鉗分離引流。注意防止損傷面神經(jīng)下頜緣支。　　口底蜂窩織炎/口底多間隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwig’s angina ：口底各間隙相互連通，一個間隙感染很容易向各間隙蔓延引起廣泛的蜂窩織炎。口底多間隙感染一般指雙側(cè)下頜下、舌下及頦下間隙同時受累。其感染可能是金黃色葡萄球菌為主的化膿性口底蜂窩織炎；也可能是厭氧菌或腐敗壞死性細菌為主引起的腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱為路德維希咽峽炎?！九R床特點】 化膿性蜂窩織炎：初期腫脹多在一側(cè)頜下或舌下間隙，若炎癥繼續(xù)擴散至整個口底間隙時，雙側(cè)頜下舌下及頦部均有彌漫性腫脹。腐敗壞死性口底蜂窩織炎：軟組織的廣泛副性水腫，頜周有自發(fā)性劇痛，皮膚表面粗糙而紅腫堅硬。有液體積聚而有波動感，皮下有氣體而有捻發(fā)音。切開后無明顯出血。重者前牙開合，舌體抬高，以至引起“三凹”征，此時有窒息的危險。切口一般從一側(cè)頜下到對側(cè)頜下，必要時可作頦部輔助切口，逐層切開，切斷部分口底肌肉打通膿腔，放置引流。口底腐敗性蜂窩織炎還可以用放氧劑如1－35過氧化氫液或1：5000高錳酸鉀液沖洗及濕敷創(chuàng)面。如有嚴重的呼吸困難，應(yīng)及時作氣管切開以保證呼吸通暢。（衣領(lǐng)型、倒T型）翼下頜間隙：口內(nèi)切口下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)，翼下頜皺襞稍外側(cè)，縱行切開23cm，血管鉗鈍性分離，沿下頜支內(nèi)側(cè)進入口外切口：與咬肌間隙切口相似6．、舌下間隙：下頜體平行切開粘膜。易于由下頜舌骨肌后緣借下頜下腺體進入下頜下間隙咽旁間隙：牙源性，哦扁桃體炎和相鄰間隙感染擴散，繼發(fā)腮腺炎，出現(xiàn)聲嘶，呼吸進食困難，穿刺確診?？趦?nèi)切開：翼下頜皺襞稍內(nèi)側(cè)，縱行切開粘膜層，血管鉗順翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)鈍性分離進入膿腔。不宜過深，損傷神經(jīng)血管頦下間隙：來自淋巴結(jié)炎癥。在刻下腫脹最突出處作橫行皮膚切口第七章口腔頜面部損傷多處傷：在該部位的多個損傷，如多個軟組織創(chuàng)口、下頜骨兩處以上骨折