根本原因分析ppt課件-wenkub
2023-05-27 03:32:08 本頁(yè)面
【正文】 理 QCC(品管圈 )、QA(品質(zhì)保證 ) ISO900 BMK(基準(zhǔn)化分析法 ) TMQ系統(tǒng)整合 ISO9004 后 勤 QCC、 BMK、5S ISO9002 醫(yī) 技 ISO900BMK QA、 QC、 QCC 醫(yī) 療 QA、 SS、 ISO9002 QIP、 CP 安全與質(zhì)量管理工具的關(guān)聯(lián)性 追蹤方法學(xué) （ TM):剖析 系統(tǒng) 和 流程 內(nèi)的安全與質(zhì)量 風(fēng)險(xiǎn) 和隱患 （衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué) 研究課題） 根本原因分析 （ RCA):分析 系統(tǒng) 和 流程 內(nèi)的安全與質(zhì)量 問題的 原因之原因 （真因）（衛(wèi) 生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題） 品管圈 (QCC): 安全 與 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 工具 （衛(wèi)生部醫(yī)管司委托清華大學(xué)研究課題） 傳統(tǒng)管理與管理工具比較 ?傳統(tǒng)管理 :規(guī)制管理 +抽象管理 =粗放管理 定性管理 低效管理 =難以構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制 ?管理工具 ：規(guī)制管理 +具象管理 =細(xì)節(jié)管理 定量管理 高效管理 =可構(gòu)建醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制 管理工具功效 ： 保障安全 提升質(zhì)量 控制成本 改善服務(wù) 培養(yǎng)人才 造就團(tuán)隊(duì) 工欲善其事，必先利其器 差一點(diǎn)，差許多 差之毫厘，謬之千里 根本原因分析 —— 概念 ?根本原因 導(dǎo)致醫(yī)療照護(hù)執(zhí)行失效，或其結(jié)果不如預(yù)期最源頭的原因 ?根本原因分析 用于找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序 通常為系統(tǒng)性的探索超出個(gè)人的考量 根本原因分析 —— 目標(biāo) 4 發(fā)生什么事？ 1 2 3 5 以前是否發(fā)生過 ？ 事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步？ 如何預(yù)防再發(fā)生類似事件？ 如何知道有效？還有誰(shuí)應(yīng)該知道 ？ 應(yīng)該進(jìn)行根本原因分析 —— 事件 ? 嚴(yán)重后果的異常事件 ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件 ? 警訊事件 ? 導(dǎo)引于系統(tǒng)因素（ 利用 決策樹 判斷 ） ? 具特殊學(xué)習(xí)價(jià)值 ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)但發(fā)生頻率高的事件（ 整合型 RCA） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見之警訊事件 院內(nèi)感染 呼吸器相關(guān)導(dǎo)致死亡與傷害 手術(shù)部位錯(cuò)誤 治療延遲 藥物錯(cuò)誤（配錯(cuò)藥或給錯(cuò)藥） 高警示性藥物事件 院內(nèi)跌倒或墜落導(dǎo)致嚴(yán)重后果 輸血錯(cuò)誤 院內(nèi)自殺事件 病人約束導(dǎo)致嚴(yán)重后果 嚴(yán)重程度 發(fā)生頻率 異常事件嚴(yán)重度評(píng)估 （ SAC） 第一階段 進(jìn)行 RCA前準(zhǔn)備 含步驟 3 第二階段 近端原因是什么 含步驟 8 第三階段 與近端原因相關(guān)的 系統(tǒng)或流程是什么 即根本原因的確認(rèn) 含步驟 11 第四階段 發(fā)展改善行動(dòng) RCA進(jìn)行階段 根本原因分析 —— 步驟 第一階段 組織小組 定義問題 事件相關(guān)定義收集 第二階段 尋找所有可能的原因 確認(rèn)時(shí)間及流程 列出與事件相關(guān)的組織及因子 考慮其根本原因 第三階段 根本原因的確認(rèn) 問為什么 /如何引起 第四階段 找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 運(yùn)用屏障分析 發(fā)展改善行動(dòng) RCA進(jìn)行階段（續(xù)） 步驟一：組織小組 ? 相關(guān)流程之一線工作人員 ? 嚴(yán)謹(jǐn)考慮是否納入與時(shí)間最直接的關(guān)系人 ? 最好不超過十人，必要時(shí)可多加開放 （通常 34人） ? 成員的特質(zhì) — 具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧（貓頭鷹型的人） ? 引導(dǎo)者： RCA運(yùn)作的主要負(fù)責(zé)人 ? 領(lǐng)導(dǎo)者：具與事件相關(guān)之專業(yè)知識(shí)且能主專團(tuán)隊(duì)運(yùn)作 如所調(diào)查的異常事件屬于？或輕微傷害 ? 可考慮由一個(gè)人進(jìn)行，如病房護(hù)士長(zhǎng)、資深品管人員等 ?該人員的特質(zhì)：具有獨(dú)立調(diào)查能力、客觀性、并有優(yōu)秀的分析技巧 ?經(jīng)過根本原因分析的訓(xùn)練 步驟一：組織小組 簡(jiǎn)單定義問題 A. 清楚的聚焦（治標(biāo) amp。 ? 可由此畫出 時(shí)間線 及 流程圖 ，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。
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