自學(xué)考試28851醫(yī)療保險學(xué)(最新版教材)復(fù)習(xí)題歸納-wenkub
2023-05-09 22:42:11 本頁面
【正文】 保險和衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展（3）熟練掌握：醫(yī)療被保險方常見的償付方式及各自優(yōu)缺點，（1）起付線→起付線的合理確定（2）按比例分擔(dān)→自付比例的合理確定（3）封頂線→、費用比較低、各方都可以承受的基本醫(yī)療 （4）混合支付優(yōu)缺點見p90醫(yī)療保險方的主要償付方式及各自優(yōu)缺點。 1）粗估法a時間序列預(yù)測法b平衡收支粗估法2）灰色系統(tǒng)法3）部分模型精細法4）風(fēng)險模型精細法（2）掌握：醫(yī)療保險基金測算的原理、1） 共濟原理2） 平衡原理a自然保費制b平準(zhǔn)保費制c等級保費制醫(yī)療保險基金測算基本原則。（1） 體現(xiàn)了社會公平與效率，權(quán)利與義務(wù)的有機結(jié)合（2） 體現(xiàn)了社會共濟保障與個人自我保障的有機結(jié)合（3） 有利于樹立被保險人的費用節(jié)約意識自覺約束醫(yī)療消費行為（4） 在一定程度上可以緩解人口老齡化對醫(yī)療保險的籌資沖擊（3）熟練掌握：國際上醫(yī)療保險基金的籌集模式的各自優(yōu)缺點p51（1） 收稅式→國家醫(yī)療保險型的國家，如英國、加拿大（2） 強制繳費式→社會醫(yī)療保險的國家，如德國、韓國（3） 自由投保式→商業(yè)醫(yī)療保險的國家，如美國（4） 儲蓄賬戶式→儲蓄醫(yī)療保險型國家，如新加坡5（1）領(lǐng)會：醫(yī)療保險基金保值增值的意義p65醫(yī)療保險基金保值增值原則，（1） 安全性原則（2） 效益性原則（3） 可流動性原則醫(yī)療保險基金的投資方式。（企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工）在我國，所有參加了醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工及其所在單位都是醫(yī)療保險基金的對象社會醫(yī)療保險基金籌集程序。（1） 設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場（2）促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展（3）監(jiān)控醫(yī)療市場的運轉(zhuǎn)（4）參與和彌補醫(yī)療保險市場的不足3（1）領(lǐng)會：醫(yī)療保險需求彈性、醫(yī)療保險供給彈性，醫(yī)療保險市場供求均衡的實現(xiàn)。醫(yī)療保險組織機構(gòu)的含義、醫(yī)療保險組織機構(gòu)地位（1） 醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險資金的控制者。（3） 可以使我們不斷提高醫(yī)療保險科學(xué)管理水平。（2） 調(diào)查研究→最廣泛的學(xué)習(xí)研究方法。（3） 實驗研究（4） 定量研究（5） 定性研究醫(yī)療保險學(xué)的學(xué)習(xí)意義。（2）掌握：疾病風(fēng)險的概念（略）疾病風(fēng)險的特點，（1） 危害嚴(yán)重性（2） 頻率的高發(fā)性（3） 影響因素的復(fù)雜性（4） 群體性和社會性保險的概念，（略）社會保險的概念（略）、社會保險的特征（1） 強制性（2） 保障性（3） 互助共濟性（4） 福利性（5） 社會性社會保險的功能，（1） 保障勞動者的基本生活（2） 促進社會安定（3） 保證勞動力的生產(chǎn)與再生產(chǎn)（4）促進經(jīng)濟發(fā)展和社會進步醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險的性質(zhì)，（1） 公益性（2） 福利性（3） 經(jīng)濟性（4） 強制性（5） 保障性（6） 共濟互助性（7） 儲蓄性基本醫(yī)療的界定原則？（1） 保障社會再生產(chǎn)，促進國民經(jīng)濟發(fā)展（2） 穩(wěn)定社會秩序，維護社會安定團結(jié)（3） 保證社會醫(yī)療保險基金的政黨運營（4） 醫(yī)療措施與健康問題相結(jié)合（3）熟練掌握：醫(yī)療保險的基本原則（1） 社會化原則（2） 強制性原則（3） 全員參保原則（4） 保障基本醫(yī)療原則（5） 費用分擔(dān)原則（6） 公平與效率原則（7） 屬地管理原則（8）以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余原則醫(yī)療保險范圍的定義醫(yī)療保險范圍的影響因素、（1） 國家財政的支持能力（2） 經(jīng)濟發(fā)展水平（3） 醫(yī)療保險制度的健全程度(4)健康觀念的轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險范圍的確定原則。（政府資金管理：美國，自己的資金管理：德國）（2） 醫(yī)療保險機構(gòu)是醫(yī)療保險活動的監(jiān)督和管理者。（2）掌握：醫(yī)療保險需求的概念醫(yī)療保險供給的概念，醫(yī)療保險供給的特點、（1） 醫(yī)療保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場密不可分（2） 醫(yī)療保險的供給范圍有限制（3） 醫(yī)療保險的功能日益強大（4） 醫(yī)療保險的專業(yè)性較強（5） 醫(yī)療保險供給的不均衡性（6）醫(yī)療保險供方可以通過“風(fēng)險選擇”的方式獲得更大利潤醫(yī)療保險供給影響因素。（2）掌握：社會醫(yī)療保險基金的概念、社會醫(yī)療保險基金籌集原則、（1） 依法籌集原則（2） 社會共同分擔(dān)原則（3） 以支定收，以收定付，收支平衡，略有節(jié)余的原則（4） 基本保障的原則（5）社會公平原則（6） 相對穩(wěn)定原則社會醫(yī)療保險基金籌集渠道。 （1） 購買國庫券等有價證券（2） 委托專業(yè)銀行短期貸款（3） 實行證券投資組合的試點（4） 建立社會保險銀行或?qū)I(yè)基金公司（2）掌握：醫(yī)療保險基金的分配P63醫(yī)療保險基金使用范圍，1）按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍2）按病種劃分3)按門診和住院劃分醫(yī)療保險基金監(jiān)督的概念醫(yī)療保險基金監(jiān)督形式。1） 充足性原則2） 合理性原則3） 動態(tài)性原則4） 公平性原則（3）熟練掌握：醫(yī)療保險基金測算的基本思路，p72醫(yī)療保險基金測算醫(yī)藥補償費、風(fēng)險儲備金和管理費的測算方法。P92（1）按服務(wù)項目付費：（后付制類型）（2） 按人頭付費（預(yù)付制類型）（3） 按服務(wù)人次付費（4） 按病種付
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