電子病歷系統(tǒng)方案-wenkub
2023-05-08 05:15:17 本頁(yè)面
【正文】 示當(dāng)前全院質(zhì)控的基本概況病歷封存封存已確認(rèn)的出院病人的所有病歷，并對(duì)病歷的完整性作出檢查模板備份導(dǎo)出備份模板數(shù)據(jù)到文件，或從外部文件導(dǎo)入模板科室質(zhì)控工作站病歷查詢?yōu)g覽查詢?yōu)g覽本科室醫(yī)生書(shū)寫的病歷三測(cè)單管理幫助護(hù)士填寫、打印、查詢?nèi)郎y(cè)單模板管理幫助醫(yī)生管理自己的個(gè)人模板及典型病例各模塊的相關(guān)數(shù)據(jù)可通過(guò)“電子病歷”服務(wù)器共享，“電子病歷”瀏覽器閱讀。 （1）門急診電子病歷組成手術(shù)麻醉信息病人基本信息檢查報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告檢查報(bào)告系統(tǒng)身份登記/掛號(hào)手術(shù)/麻醉系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站檢驗(yàn)報(bào)告系統(tǒng)門急診電子病歷簡(jiǎn)明病史/診斷（2）電子病歷瀏覽器 病人每住一次院產(chǎn)生一個(gè)住院電子病歷主記錄。網(wǎng)佳電子病歷系統(tǒng)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)地提供各類患者信息、臨床數(shù)據(jù)和各種統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，幫助醫(yī)護(hù)人員快速完成病歷的書(shū)寫和數(shù)據(jù)輸入，獲得所需診療數(shù)據(jù)。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)，它能實(shí)現(xiàn)患者信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。2) 形成標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷控件，可擴(kuò)展性、可定制性。主要包括電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)，電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源，電子病歷信息模型，電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷基礎(chǔ)模板與數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。 編寫目的通過(guò)編寫本文檔，就珠海拱北醫(yī)院所提出的電子病歷系統(tǒng)的需求說(shuō)明，做出相關(guān)的回應(yīng)并且提出該項(xiàng)目的相關(guān)方案建議。 項(xiàng)目背景電子病歷系統(tǒng)是在信息化醫(yī)療系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)院信息化業(yè)務(wù)范圍的不斷拓展、業(yè)務(wù)種類的不斷豐富、業(yè)務(wù)流程的復(fù)雜化、組織機(jī)構(gòu)數(shù)量的不斷增加以及醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全性提高，醫(yī)療信息系統(tǒng)無(wú)論在業(yè)務(wù)功能滿足程度上，還是在業(yè)務(wù)處理性能支持程度上，都漸漸有了更高的業(yè)務(wù)要求和安全要求。電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，必將推動(dòng)醫(yī)院電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用，引來(lái)電子病歷的建設(shè)高潮。3) 易用。 產(chǎn)品面向的客戶群體產(chǎn)品面向全國(guó)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。能夠顯著地提高工作效率，方便患者，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本。住院電子病歷內(nèi)容包括：首頁(yè)、病程、醫(yī)囑、體溫單四類，其中病程部分又包括住院志、病程記錄、非病程記錄、檢查檢驗(yàn)、診療、知情文件、質(zhì)量監(jiān)控等七類。對(duì)照參考其他系統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)模塊表格如下電子病歷系統(tǒng)軟件功能模塊功能模塊功能子模塊功能描述醫(yī)生工作站病人管理管理病人登記、轉(zhuǎn)科、出院及查詢參數(shù)設(shè)置維護(hù)與醫(yī)生工作站相關(guān)的工作參數(shù)護(hù)士工作站病人管理管理病人登記、轉(zhuǎn)科、出院及查詢參數(shù)設(shè)置維護(hù)與護(hù)士工作站相關(guān)的工作參數(shù)病歷模板維護(hù)模塊標(biāo)準(zhǔn)模板維護(hù)維護(hù)住院大病歷模板，如入院記錄，首次病程等修改病歷按照三級(jí)醫(yī)生檢診要求修改下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫的病歷病歷解封在特殊情況下解除病歷的封存質(zhì)量監(jiān)控查詢出當(dāng)前未歸檔的病歷中有缺陷或?yàn)榧皶r(shí)完成的病歷，并向相應(yīng)的醫(yī)生發(fā)送質(zhì)控消息?？荚u(píng)設(shè)置設(shè)置病歷終末考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)教科研統(tǒng)計(jì)工作站病區(qū)工作情況統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)病區(qū)的工作量情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)出將統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)導(dǎo)出為EXCEL或WORD文件系統(tǒng)管理工作站科室管理科室設(shè)置、病區(qū)設(shè)置、床位設(shè)置、用戶管理注冊(cè)管理系統(tǒng)注冊(cè)及增加用戶數(shù)授權(quán)管理互聯(lián)接口平臺(tái)HIS接口管理負(fù)責(zé)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的接口設(shè)置用戶權(quán)限功能權(quán)限：剪貼板功能中的剪切功能只限制電腦科人員使用，復(fù)制和粘貼功能是電腦科和醫(yī)生共享功能，均可使用。 電腦科人員選擇開(kāi)始頁(yè)卡，點(diǎn)擊“加粗”。，點(diǎn)擊“字體顏色”，選擇顏色。一份完整的住院志須經(jīng)經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫，下初步診斷，經(jīng)治醫(yī)生簽名，下最后診斷，上級(jí)醫(yī)生入院記錄審簽，上級(jí)醫(yī)生最后診斷審簽。書(shū)寫病程記錄標(biāo)題只能選擇系統(tǒng)提供的項(xiàng)目，不能自定義標(biāo)題名稱。多個(gè)病程記錄組成一個(gè)病程文件。每次簽名的記錄也保存在該病人的備份文件中。如要?jiǎng)h除某項(xiàng)申請(qǐng)，應(yīng)在醫(yī)囑中停止。電子病歷系統(tǒng)提供了開(kāi)診療申請(qǐng)單、查看預(yù)約時(shí)間、查詢檢查報(bào)告等功能。提供各種監(jiān)控的統(tǒng)計(jì)及監(jiān)控狀態(tài)及監(jiān)控體系的查詢，監(jiān)控的主要目的是提示醫(yī)生在工作中應(yīng)及時(shí)完成哪些記錄，同時(shí)，也對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估?！?時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系的應(yīng)用說(shuō)明。（二）內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控病歷書(shū)寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書(shū)寫項(xiàng)目是否完整的重要依據(jù)。制定內(nèi)容監(jiān)控指標(biāo)體系的依據(jù)：一是以衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)；二是以突出能充分體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作的記錄為關(guān)鍵點(diǎn)，確定29項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)。①內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24內(nèi)入出院及死亡的病人；②書(shū)寫病程記錄時(shí)，必須“對(duì)號(hào)入座”選擇指引欄提供的相應(yīng)項(xiàng)目書(shū)寫。通過(guò)書(shū)寫分析記錄有助于
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