【正文】 心副主任 于廣軍 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任 夏景林 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)管處處長(zhǎng)張澄宇 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)管處處長(zhǎng)黃平上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)管處處長(zhǎng)許勁松 第二軍醫(yī)大學(xué)臨管處處長(zhǎng)于德華 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)管處處長(zhǎng)譚申生 上海市病歷質(zhì)量控制中心主任陰憶青 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心主任鄭西川 上海市第六人民醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心主任索仲良 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院信息中心主任成福春 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院信息管理科常務(wù)副主任張 淵 長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院信息科科長(zhǎng)第三篇：電子病歷管理制度安定區(qū)第二人民醫(yī)院電子病歷管理制度第一章 總則第一條(立法目的)為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合實(shí)際情況制定本制度。（二）有關(guān)電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作考核結(jié)果將列入“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的考核范圍。(六)第三階段（2011年11月至12月）總結(jié)本市電子病歷試點(diǎn)工作，召開電子病歷試點(diǎn)工作總結(jié)會(huì)，形成總結(jié)評(píng)估報(bào)告，迎接衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查。(五)第二階段（2011年5月至10月）根據(jù)《上海市電子病歷應(yīng)用技術(shù)功能規(guī)范》（2011版），全面推進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)和試點(diǎn)區(qū)的區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實(shí)際情況，制定本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開展，組織本院電子病歷實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向市電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組報(bào)告試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。三、組織管理上海市衛(wèi)生局成立上海市電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組（名單見附件2），負(fù)責(zé)組織本市的電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)工作，包括確定試點(diǎn)方案并組織實(shí)施，對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)估和監(jiān)督，并積極開展醫(yī)院信息化管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部報(bào)告本市試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。（來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站）附件：第二篇：上海市電子病歷試點(diǎn)工作方案上海市電子病歷試點(diǎn)工作方案為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》（附件1）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)電子病歷試點(diǎn)工作試點(diǎn)城市和試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知》等文件和全國(guó)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)的精神，推動(dòng)本市電子病歷試點(diǎn)工作順利實(shí)施，結(jié)合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷發(fā)展的現(xiàn)況，制定本方案。認(rèn)真組織開展對(duì)試點(diǎn)工作開展情況和效果的檢查和評(píng)估工作，保證試點(diǎn)工作順利開展，務(wù)求試點(diǎn)工作取得實(shí)效。各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門、試點(diǎn)區(qū)域和試點(diǎn)醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)開展試點(diǎn)工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保試點(diǎn)工作的順利開展。2011年12月31日前，衛(wèi)生部對(duì)各試點(diǎn)單位電子病歷工作開展情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和總結(jié)，形成總結(jié)評(píng)估報(bào)告；組織召開電子病歷試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。、試點(diǎn)區(qū)域?qū)Ρ踞t(yī)院、區(qū)域電子病歷試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于2011年6月中旬將總結(jié)材料報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。、試點(diǎn)區(qū)域每季度組織對(duì)本院、本區(qū)域電子病歷試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估。、試點(diǎn)區(qū)域和試點(diǎn)醫(yī)院制訂具體試點(diǎn)實(shí)施方案。：（1）試點(diǎn)區(qū)域應(yīng)為設(shè)區(qū)的市級(jí)及以上地區(qū)，轄區(qū)內(nèi)至少有3家已實(shí)施電子病歷的三級(jí)醫(yī)院；（2）對(duì)于開展電子病歷區(qū)域交換與共享試點(diǎn)工作有較高積極性；（3）衛(wèi)生行政部門管理水平較高，區(qū)域綜合實(shí)力較強(qiáng)；（4）滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需的其他條件。原則上各指定試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門在我部指定的試點(diǎn)醫(yī)院之外，結(jié)合醫(yī)院主動(dòng)申報(bào)的情況，再遴選本轄區(qū)部分三級(jí)醫(yī)院（有條件的省份可遴選12家縣級(jí)醫(yī)院）作為衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)醫(yī)院，報(bào)衛(wèi)生部審定（試點(diǎn)醫(yī)院名額分配詳見附件3）。領(lǐng)導(dǎo)小組要根據(jù)本院實(shí)際情況，制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，研究制訂試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，組織對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督試點(diǎn)工作開展，組織本院電子病歷實(shí)施效果的評(píng)估與分析，定期向本省電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開展情況相關(guān)信息等。衛(wèi)生部電子病歷試點(diǎn)工作辦公室具體負(fù)責(zé)制訂試點(diǎn)相關(guān)技術(shù)文件，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院工作進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，收集、分析試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作相關(guān)信息，制訂綜合監(jiān)測(cè)和試點(diǎn)效果評(píng)估工作方案并組織實(shí)施。一、指導(dǎo)思想開展電子病歷試點(diǎn)，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對(duì)完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響。電子病歷試點(diǎn)工作堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，在“十二五”衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)，通過電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。試點(diǎn)工作辦公室設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。四、試點(diǎn)范圍在全國(guó)范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院和3個(gè)試點(diǎn)區(qū)域，承擔(dān)電子病歷試點(diǎn)工作。本方案分配的試點(diǎn)醫(yī)院名額為最低限額，各指定試點(diǎn)省份可結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)增加試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量。五、實(shí)施步驟試點(diǎn)工作自2010年10月開始，至2011年10月結(jié)束。（二）組織實(shí)施階段（2011年1月2011年10月）。、試點(diǎn)區(qū)域試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估，并向衛(wèi)生部提交試點(diǎn)工作季度報(bào)告；定期召開本省（區(qū)、市）電子病歷試點(diǎn)工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。（區(qū)、市）電子病歷試點(diǎn)工作中期總結(jié)會(huì)，對(duì)本?。▍^(qū)、市）試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評(píng)估，并于2011年6月底前將中期總結(jié)評(píng)估材料報(bào)衛(wèi)生部。同時(shí)，研究部署下一步電子病歷相關(guān)工作。（二）精心組織，務(wù)求實(shí)效。各試點(diǎn)省級(jí)衛(wèi)生行政部門要定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)各試點(diǎn)區(qū)域、試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估和督導(dǎo)檢查，衛(wèi)生部醫(yī)政司將適時(shí)組織對(duì)試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行評(píng)估和督導(dǎo)檢查。一、指導(dǎo)思想貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念和把人民群眾的身體健康、生命安全放在首位的宗旨，以建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、提高人民群眾健康水平為目標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)上海市電子病歷試點(diǎn)工作辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處，負(fù)責(zé)具體實(shí)施電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)推進(jìn)工作。四、試點(diǎn)工作范圍(一)本市所有設(shè)置床位的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；(二)長(zhǎng)寧區(qū)、閔行區(qū)、閘北區(qū)三個(gè)試點(diǎn)區(qū)及區(qū)內(nèi)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院；(三)非試點(diǎn)區(qū)縣的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院具備以下條件者可主動(dòng)申報(bào)參加試點(diǎn)：對(duì)于開展電子病歷試點(diǎn)工作有較高積極性；已有較好的信息化管理基礎(chǔ)，有電子病歷實(shí)施經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)院管理水平較高，綜合實(shí)力較強(qiáng)。各試點(diǎn)醫(yī)院建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；建立完善基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理模式；提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平。六、其他事項(xiàng)（一）試點(diǎn)工作經(jīng)費(fèi)工作經(jīng)費(fèi)以各單位自籌為主，市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)部分專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持三級(jí)醫(yī)院電子病歷試點(diǎn)工作。（三）為進(jìn)一步調(diào)研本市電子病歷現(xiàn)狀，請(qǐng)本市所有三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門配合信息部門填寫《上海市電子病歷功能規(guī)范調(diào)查表》（附件3），并于2月20日前以電子郵件形式報(bào)我局醫(yī)政管理處和信息中心。第二條(適用范圍與實(shí)施步驟)本制度適用于電子病歷當(dāng)事人在本院內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。(四)監(jiān)督、稽查電子病歷的使用。(三)保證電子病歷的安全運(yùn)作。(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件：。、法規(guī)規(guī)定的其他條件。(三)實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。(四)電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。(三)簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。確認(rèn)使用自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間。(四)建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。(二)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(二)電子病歷的修改必須在病歷文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。書寫或修改完畢后，該病歷信息應(yīng)即時(shí)異地備份。(六)負(fù)責(zé)存儲(chǔ)電子病歷的存儲(chǔ)機(jī)構(gòu)必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。參與電子病歷實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己和他人的隱私權(quán)。，對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。(二)按照其生成、發(fā)送或接收時(shí)的格式留存了該電子病歷，或以能夠證明所生成、發(fā)送或接收的信息可以完