【正文】 工作，提出改進(jìn)工作的措施。五、做好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求。組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。護(hù)理管理HLGL—001 護(hù)理部工作制度 2HLGL—002 護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度 4HLGL—003 護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度 5HLGL—004 護(hù)理人員專業(yè)資質(zhì)審核制度 7HLGL—005 護(hù)理人員技能定期評估制度 8HLGL—006 護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入制度 9HLGL—007 病區(qū)護(hù)理單元化管理制度 10附：病區(qū)醫(yī)用冰箱管理辦法 11HLGL—008 護(hù)理值班交班制度 12HLGL—009 護(hù)理人員緊急調(diào)配制度 14HLGL—010 護(hù)士長夜查房制度 15HLGL—011 患者身份識別制度 16HLGL—012 護(hù)理各項(xiàng)操作前告知制度 19HLGL—013 分級護(hù)理制度 20HLGL—014 危重患者管理制度 22HLGL—015 危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度 25HLGL—016 護(hù)理搶救制度 26附：護(hù)理單元搶救車管理辦法 26HLGL—017 護(hù)理會診制度 27HLGL—018 壓瘡風(fēng)險評估、報告制度 28HLGL—019 墜床與跌倒防范、報告及傷情認(rèn)定制度 31HLGL—020 防導(dǎo)管滑脫管理制度 34HLGL—021 患者用藥與治療反應(yīng)的處理制度 37HLGL—022 輸血不良反應(yīng)處理制度 39HLGL—023 常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用制度 40HLGL—024 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 42HLGL—025 健康教育制度 43HLGL—026 探視、陪護(hù)制度 44HLGL—027 注射室工作制度 45HLGL—028 治療室工作制度 46HLGL—029 換藥室工作制度 47HLGL—030 護(hù)理查房、病例討論制度 48HLGL—031 患者安全管理制度 49HLGL—032 輸液管理巡視制度 50HLGL—033 應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度 51HLGL—034 圍手術(shù)期護(hù)理管理制度 52HLGL—035 圍手術(shù)期護(hù)理評估制度 57HLGL—036 護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度 59HLGL—037 護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度 60HLGL—038 護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度 61HLGL—039 護(hù)理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度 62附：護(hù)理人員培訓(xùn)與考核管理辦法 62HLGL—040 護(hù)理缺陷差錯報告、討論、評定制度 66HLGL—041 護(hù)理文書書寫制度 67附：護(hù)理文書書寫基本要求與管理辦法 67HLGL—042 特殊科室管理制度 72護(hù)理技能培訓(xùn)室工作制度 72重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)工作制度 73急診科工作制度 74手術(shù)室工作制度 75供應(yīng)室工作制度 76介入（導(dǎo)管）室工作制度 77PICC置管中心工作制度 78干細(xì)胞移植中心護(hù)理工作制度 79HLGL—001 護(hù)理部工作制度文件編號　贛市腫辦字[2014] 57號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)、總計劃制定年度全院護(hù)理工作計劃，并具體組織實(shí)施。四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。對患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活管理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，搞好病房規(guī)模化設(shè)置。九、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況、做好思想政治工作，關(guān)心護(hù)士生活。三、制定醫(yī)院護(hù)理制度并根據(jù)工作需要適時修訂、有修訂標(biāo)識，修訂后的文件有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。七、負(fù)責(zé)對護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入考核、實(shí)施過程中的監(jiān)管及年終新技術(shù)獎的評選。十一、護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)若干專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)。三、護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊，具備專業(yè)護(hù)理能力，方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作，凡無注冊證者，不允許從事臨床護(hù)理工作。（一）急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件，具備一定的管理能力。(2) 急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則。(6) 急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理。(3) 掌握無菌、消毒和隔離的知識并熟悉操作規(guī)程，掌握感染手術(shù)器械的處理。（三）重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件，且在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作2年以上，具備一定的管理能力。(2) 掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動力學(xué)監(jiān)測，心電監(jiān)測及除顫技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測技術(shù)，重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等。見習(xí)期需通過國家統(tǒng)一護(hù)士注冊考試，并取得職業(yè)證書后，方具備護(hù)士資格。（二）主要擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，可獨(dú)立進(jìn)行護(hù)理評估，制定并組織實(shí)施護(hù)理計劃，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)士做好輔助護(hù)士工作。三、主管護(hù)師（一）護(hù)師中專學(xué)歷任職滿七年、大專以上學(xué)歷任職滿六年，本科以上學(xué)歷滿四年，任職期間學(xué)分考核達(dá)標(biāo)，且經(jīng)過有關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，通過全國晉升技術(shù)職務(wù)考試方具備晉升主管護(hù)師資格。（四）按照有關(guān)規(guī)定組織護(hù)理查房和教學(xué)查房。（二）高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)理、教學(xué)、科研工作。（六）參加評審護(hù)理科研成果及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的鑒定與推廣。三、培訓(xùn)及評估方法：（一）護(hù)理部每年度有計劃地組織全院護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。五、定期組織護(hù)士輪轉(zhuǎn)、鼓勵護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)、外學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士?？萍寄艿奶岣?。（二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識與技能：（1）參加專項(xiàng)技術(shù)操作理論授課，不少于10學(xué)時。（三）定期接受專項(xiàng)技術(shù)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年。HLGL—007 病區(qū)護(hù)理單元化管理制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 129號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、病區(qū)護(hù)理單元化管理實(shí)行護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)本護(hù)理單元的護(hù)理工作、病區(qū)管理等。護(hù)理單元實(shí)行24小時值班制，同時鼓勵各護(hù)理單元探索彈性排班辦法，但須經(jīng)護(hù)理部同意備案后方可實(shí)施。六、醫(yī)院根據(jù)病房的建筑面積和結(jié)構(gòu)情況，核定各護(hù)理單元病床數(shù)量以及規(guī)范工作用房，各護(hù)理單元不得擅自改變病房的結(jié)構(gòu)、功能。九、護(hù)理單元應(yīng)為醫(yī)療組提供完善的工作平臺，滿足醫(yī)療工作需要。護(hù)士長每月初將上月本單元成本情況在晨會上通報，分析其合理性，杜絕浪費(fèi)。四、冰箱內(nèi)禁存私人物品。八、冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置痰標(biāo)本、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險品。根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配、使用病區(qū)護(hù)理人員。白班為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。六、晨會集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。（四）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對，核對清楚后，接班者簽全名。，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。 二、每個護(hù)理單元中須有12名5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士作為機(jī)動護(hù)士，以備醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件、接受臨時性的工作任務(wù)等緊急調(diào)配使用。五、調(diào)配流程（一）動態(tài)調(diào)配：用人申請分管院長 院長人事部護(hù)理單元 護(hù)理部調(diào)配建議 （二）緊急任務(wù)調(diào)配：分管院長院長人事部護(hù)理部 調(diào)配建議 六、要求：護(hù)士長及護(hù)理人員應(yīng)積極配合、服從醫(yī)院的調(diào)配。二、按護(hù)理部的要求巡視病區(qū)，對規(guī)定檢查的病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價。六、值班護(hù)長不得私自調(diào)班，確實(shí)需要者須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)方可調(diào)班。二、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。（三）護(hù)士應(yīng)認(rèn)真、清晰、完整填寫 “腕帶”內(nèi)容，填寫項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。六、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通，陳述患者姓名，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。嚴(yán)密觀察病情，隨時測量生命體征等指標(biāo)、觀察呼吸機(jī)心電監(jiān)護(hù)儀等運(yùn)行情況，并做好記錄。，如:每天更換切口敷料及定時消毒內(nèi)套管等。(3)每日更換床單，有污染隨時更換（病情允許）。 、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡等）：手術(shù)患者每日2次，清醒且禁食患者指導(dǎo)其每日刷牙漱口一次。每周更換被褥一次，隨臟隨換。每天定時測T、P、R，按醫(yī)囑測血壓，并做好記錄。、個人衛(wèi)生及二級護(hù)理，指導(dǎo)患者剪指甲，每周測體重一次。（二）護(hù)理要求，掌握患者病情及活動情況。注意關(guān)心患者飲食及休息情況。，做好心理護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)。，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。HLGL—014 危重患者管理制度文件編號贛市腫院字[2014]號 269號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、危重患者風(fēng)險評估制度對危重患者進(jìn)行科學(xué)的評估，協(xié)助醫(yī)生做出科學(xué)的治療計劃，當(dāng)患者病情變化時，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行風(fēng)險評估及處理，保障危重患者生命安全，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定危重患者風(fēng)險評估制度。（三）評估程序 ，當(dāng)日查看患者并填寫“危重患者上報登記表”，然后立即報告護(hù)理部。（三）保持呼吸道通暢：清醒患者應(yīng)鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者應(yīng)使頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 ：保持口腔衛(wèi)生，增進(jìn)食欲。 ：協(xié)助自理缺陷的患者進(jìn)食，對不能進(jìn)食者，可采取鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。 7. 確保患者安全：對譫妄、躁動和意識障礙的患者，要注意安全，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。四、危重患者搶救制度（一）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者，做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。 （四）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)員，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。（八）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 （十一）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。（二）認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理制度。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（八）做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)并發(fā)癥。（十）加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。六、保證各種管道暢通并妥善固定，防止管路滑脫。二、參加搶救工作的護(hù)理人員，必須密切配合醫(yī)生的工作，全力以赴，分秒必爭，忙而不亂，嚴(yán)肅認(rèn)真，細(xì)致準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。五、及時、認(rèn)真向患者家屬做好心理疏導(dǎo)工作，以取得家屬的配合。三、對于搶救任務(wù)重，搶救車使用頻次較多的護(hù)理單元，采用“每班交接”的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長每周檢查一次搶救車的管理落實(shí)情況，并做好記錄。如夜間使用，須做好交接和記錄，次日立即補(bǔ)充，由兩人核對后貼上封條，注明封閉時間并簽字，同時做好記錄。七、搶救車內(nèi)藥品要求在失效期前13個月與藥房聯(lián)系更換，距失效期小于1個月的，由護(hù)理單元承擔(dān)藥品成本，以確保藥品質(zhì)量。三、會診形式及要求：（一）科內(nèi)護(hù)理會診：凡遇到疑難病例、專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、病房護(hù)士長應(yīng)及時組織相關(guān)科室護(hù)理會診。二、壓瘡處理預(yù)案（一）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡情況報告表》。 （五）評估表跟病歷走，出院時填好轉(zhuǎn)歸，與《壓瘡危險報告表》一起上交護(hù)理部。 三、報告制度和程序 （一）一旦患者評估值達(dá)危險臨界值，要逐級上報：低風(fēng)險（1518分）向護(hù)理組長報告；中度風(fēng)險（1314分）向病區(qū)護(hù)士長報告；高度風(fēng)險（≤12分）向科護(hù)士長/護(hù)理部上報。對高危患者實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。（又稱難免壓瘡）定性會診：對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時傷口小組組織2人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。附：壓瘡預(yù)報流程收治有壓瘡風(fēng)險的患者按 Braden評估表評分，填壓瘡危險評估表 達(dá)到難免壓瘡的，報壓瘡?？菩〗M ，同時做好預(yù)防措施 壓瘡?？菩〗M24小時內(nèi)到科室進(jìn)行評估，給予確認(rèn)簽名 未達(dá)到分值者