【正文】 、護(hù)理管理部門要為每一位護(hù)士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護(hù)理注冊證書或執(zhí)業(yè)證明（護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格證書）、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可（學(xué)歷證明）等文件，有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技術(shù)評估的結(jié)果用于崗位任職資格。HLGL—006 護(hù)理專項技術(shù)操作資格準(zhǔn)入制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 121號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、護(hù)理專項技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風(fēng)險，需要經(jīng)過專項培訓(xùn)、考核合格授權(quán)后，才能進(jìn)行的臨床操作的護(hù)理技術(shù)，如 PICC、造口護(hù)理等。二、專項技術(shù)操作準(zhǔn)入條件：（一）護(hù)師或工作5年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥2年的注冊護(hù)士。（二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項技術(shù)操作的理論知識與技能：（1）參加專項技術(shù)操作理論授課，不少于10學(xué)時。（2）在示教人上模擬操作≥10次；在培訓(xùn)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐操作≥3例。（3）理論、操作考核合格。：通過院外專項技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得相關(guān)專項技術(shù)操作資格證書。（三）定期接受專項技術(shù)知識、技能的再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年。三、授權(quán)與管理護(hù)理專項技術(shù)操作者向相關(guān)學(xué)術(shù)小組提出申請，護(hù)理學(xué)術(shù)小組組長組織對其進(jìn)行評價，提出審核意見，提交醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后，護(hù)理部為操作者發(fā)放相應(yīng)專項技術(shù)操作資格證書。護(hù)理部對護(hù)理專項技術(shù)操作者實行動態(tài)管理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù)操作相關(guān)的醫(yī)療事故者，則取消其相應(yīng)專項技術(shù)操作資格。HLGL—007 病區(qū)護(hù)理單元化管理制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 129號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、病區(qū)護(hù)理單元化管理實行護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制，護(hù)士長全面負(fù)責(zé)本護(hù)理單元的護(hù)理工作、病區(qū)管理等。二、護(hù)理單元實行獨立經(jīng)濟(jì)核算。三、醫(yī)院根據(jù)核定床位數(shù)、床位使用率、護(hù)理工作量及上級要求等，對護(hù)理單元定崗、定編、配備護(hù)理人員數(shù)量。四、各護(hù)理單元嚴(yán)格執(zhí)行值班制度。護(hù)理單元實行24小時值班制，同時鼓勵各護(hù)理單元探索彈性排班辦法，但須經(jīng)護(hù)理部同意備案后方可實施。五、各護(hù)理單元嚴(yán)格遵守交接班制度。護(hù)理單元可與主要專業(yè)組協(xié)商采取醫(yī)療、護(hù)理分別交接班或醫(yī)護(hù)一起交接班。若護(hù)理單獨交接班，早交接班由護(hù)士長主持，其它班次交接班由護(hù)士長或責(zé)任組長主持；若醫(yī)護(hù)一起交接班，早交班由科主任或護(hù)士長主持。六、醫(yī)院根據(jù)病房的建筑面積和結(jié)構(gòu)情況，核定各護(hù)理單元病床數(shù)量以及規(guī)范工作用房，各護(hù)理單元不得擅自改變病房的結(jié)構(gòu)、功能。若根據(jù)工作需要需改變病區(qū)結(jié)構(gòu)、功能時，須由護(hù)士長寫出書面申請，護(hù)理部組織相關(guān)部門論證后報請分管院領(lǐng)導(dǎo)同意，提交院務(wù)會討論通過后方可實施。七、護(hù)理單元按醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一配備一定數(shù)量的家具及辦公設(shè)備，統(tǒng)一陳設(shè)、固定位置，不得隨意增減及任意搬動。八、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)對護(hù)理單元所需物品及器材的領(lǐng)取、保管、報損，應(yīng)建立帳目，分類保管，做到帳物相符。九、護(hù)理單元應(yīng)為醫(yī)療組提供完善的工作平臺，滿足醫(yī)療工作需要。需增加、引進(jìn)新設(shè)備或耗材時，須由護(hù)士長寫出書面申請，經(jīng)護(hù)理部審核同意后，方可交設(shè)備部或總務(wù)部審批。十、為了提高醫(yī)院器械、設(shè)備使用率，各護(hù)理單元可相互調(diào)配借用器械、設(shè)備，借出物品必須登記，經(jīng)手人簽字，貴重器械、設(shè)備需經(jīng)護(hù)士長同意后方可外借，搶救器械一般不外借。十一、護(hù)士長應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)管理，努力降低成本，構(gòu)建節(jié)約型護(hù)理單元。護(hù)士長每月初將上月本單元成本情況在晨會上通報，分析其合理性，杜絕浪費。附：病區(qū)醫(yī)用冰箱管理辦法文件編號　贛市腫院字[2014]號 134號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、冰箱要設(shè)專人管理，每周由主班護(hù)士負(fù)責(zé)冰箱的清潔除霜。二、冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、有序放置，藥品標(biāo)簽清楚，定期進(jìn)行清點、檢查，貴重藥品要登記。三、冰箱內(nèi)物品要做到保存安全，無過期、無受潮、無霉點。四、冰箱內(nèi)禁存私人物品。五、需低溫保存配制好的液體，有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應(yīng)注明藥物名稱、配制時間及責(zé)任者。六、抽吸好的針劑，需低溫保存，應(yīng)放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。七、若有血標(biāo)本、病理標(biāo)本應(yīng)封閉保存，防止傾倒污染其它物品，做好交接班并及時送檢。八、冰箱內(nèi)嚴(yán)禁放置痰標(biāo)本、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險品。HLGL—008 護(hù)理值班交班制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 113號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)正常排班的基礎(chǔ)上實施彈性排班，設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內(nèi)到位，二線聽班在3小時內(nèi)到位。根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配、使用病區(qū)護(hù)理人員。三、每班必須按時交接班，接班者提前510分鐘到病房，閱讀交班記事本，清點財物，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。四、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。白班為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。五、所有患者都須床頭交接班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。六、晨會集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護(hù)理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。交班內(nèi)容及要求：（一）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等。（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、病情變化、思想情緒波動及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。（三）交、接班合共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。（四）接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對，核對清楚后，接班者簽全名。附：十不交接制度。、辦公室不整潔不交不接。 。附：排班原則及要求，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護(hù)士。，適當(dāng)搭配不同層次護(hù)理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護(hù)理人員的作用。，保證護(hù)理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護(hù)理人員的學(xué)習(xí)時間及特殊需要。，排班具有彈性，緊急情況時適當(dāng)調(diào)整。HLGL—009 護(hù)理人員緊急調(diào)配制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 122號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、醫(yī)院按照上級有關(guān)配備標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合護(hù)理單元實際工作量及專業(yè)技術(shù)要求等要素，為護(hù)理單元配置相應(yīng)的護(hù)理人員。 二、每個護(hù)理單元中須有12名5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)士作為機(jī)動護(hù)士，以備醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件、接受臨時性的工作任務(wù)等緊急調(diào)配使用。三、各護(hù)士長應(yīng)將下周護(hù)士排班表于周五下班前上報護(hù)理部，便于護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元的實際工作量實行彈性人力資源調(diào)配，保證護(hù)理質(zhì)量。四、護(hù)士長應(yīng)將本護(hù)理單元懷孕≥32周護(hù)士名單、預(yù)產(chǎn)期及時上報護(hù)理部，便于護(hù)理部視工作量情況為其單元調(diào)配護(hù)理人員填補(bǔ)因產(chǎn)假造成的人員空缺。護(hù)士產(chǎn)假結(jié)束后到護(hù)理部報到，護(hù)理部根據(jù)各護(hù)理單元實際人力資源情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配。五、調(diào)配流程（一）動態(tài)調(diào)配：用人申請分管院長 院長人事部護(hù)理單元 護(hù)理部調(diào)配建議 （二）緊急任務(wù)調(diào)配：分管院長院長人事部護(hù)理部 調(diào)配建議 六、要求：護(hù)士長及護(hù)理人員應(yīng)積極配合、服從醫(yī)院的調(diào)配。對于無故不配合調(diào)配的護(hù)士長，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度給予警告或停職；對于無故不服從調(diào)配的護(hù)理人員，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予警告或待崗16個月，直至上報衛(wèi)生廳吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。HLGL—010 護(hù)士長夜查房制度文件編號　贛市腫院字[2014]號 135號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、由科、區(qū)護(hù)士長組成夜查房人員，值班時間由護(hù)理部統(tǒng)一安排。在夜間值班期間，行使護(hù)理部的職權(quán)，協(xié)助處理護(hù)理工作中重大、突發(fā)事件，及時向相關(guān)科室和護(hù)理部請示、報告，保證全院各項護(hù)理工作的正常運作。二、按護(hù)理部的要求巡視病區(qū)，對規(guī)定檢查的病區(qū)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價。三、巡視病區(qū)時發(fā)現(xiàn)好人好事或存在問題，應(yīng)具體記錄科室（病區(qū)）及值班人員姓名，對當(dāng)事者進(jìn)行表揚或幫助教育并按規(guī)定給予獎罰。四、做好夜間護(hù)理質(zhì)量控制工作，如有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮，并參加搶救。五、值班護(hù)士長于當(dāng)日下午五時前到護(hù)理部取查房相關(guān)資料，次日上班時向護(hù)理部提交值班記錄，并做口頭匯報。六、值班護(hù)長不得私自調(diào)班，確實需要者須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)方可調(diào)班。七、凡發(fā)現(xiàn)夜間值班護(hù)士于值班期間擅離職守、睡覺等違反護(hù)士工作制度的現(xiàn)象，當(dāng)事人予50元、病區(qū)護(hù)士長予20元罰款，并要求當(dāng)事人進(jìn)行書面檢討，由科、區(qū)護(hù)士長簽字，在次日內(nèi)將罰款和書面檢討一并上交護(hù)理部，作為年終考核、評優(yōu)參考。HLGL—011 患者身份識別制度文件編號　贛市腫院字[2015]號 56號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2015年6月12日執(zhí)行日期2015年6月12日一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，應(yīng)同時使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認(rèn)患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，對兒童、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。二、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。三、 “腕帶”身份識別：（一）所有住院危重、兒童、手術(shù)、急診科留觀室、溝通障礙、70歲以上及14歲以下患者必須使用“腕帶”， 手術(shù)患者使用藍(lán)色腕帶，以上其他情況患者使用紅色腕帶。（二）對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需在“腕帶”上注明“無名氏＋就診卡號”作為身份識別信息。進(jìn)行診療活動時，需雙人核對。（三）護(hù)士應(yīng)認(rèn)真、清晰、完整填寫 “腕帶”內(nèi)容，填寫項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。（四）患者使用腕帶保證舒適，松緊度適宜，佩戴手腕帶期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，確保皮膚完整無破損；出院時由護(hù)士為其剪斷、取下。四、在采血、給藥或輸血等操作時，必須嚴(yán)格進(jìn)行患者身份識別，應(yīng)至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對），不得僅以床號作為識別的依據(jù)。五、在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)患者進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士填寫患者 “腕帶”標(biāo)識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、診斷及手術(shù)名稱，手術(shù)室護(hù)士核對無誤后方可接入手術(shù)間。六、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，陳述患者姓名，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。HLGL—012 護(hù)理各項操作前告知制度文件編號贛市腫院字[2014]號 125號職能部門贛州市腫瘤醫(yī)院護(hù)理部審核人曾雪琴批準(zhǔn)人李韶今修改日期2014年12月15日執(zhí)行日期2014年12月15日一、遵醫(yī)囑落實各項護(hù)理操作前，向患者講解該項操作的目的，重要性和必要性。二、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。三、嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。四、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會。五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到細(xì)心、耐心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項技術(shù)操作規(guī)范，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。 六、無論