【正文】 或脫落，應(yīng)將縫針或斷端及時找到。（6）用過的安培、藥瓶，應(yīng)留在指定地點，手術(shù)結(jié)束后才能丟棄，以備查對防止異物存留于傷口或體腔內(nèi)（1）手術(shù)開始前洗手和巡回護士應(yīng)認真清點器械、紗布、紗墊、縫針的數(shù)目并記錄。（2）熟悉配伍禁忌，掌握藥物用法。（2）重大或新開展手術(shù)，術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日親自檢查器械準備情況。（2）病房術(shù)前在手術(shù)部位用畫線筆畫出標記。（3）每日標本由專職護士定期核查并鎖入標本柜中統(tǒng)一保管，下午送檢。術(shù)中冰凍切片由巡回護士作好登記，給病人家屬看后，再次核對后交由工人連同病檢單立即送檢。手術(shù)切取的病理組織若家屬要求自己送檢時，須主刀醫(yī)生同意，且拿走標本者須提供有效證件或按指印并進行登記、注明與病員關(guān)系。手術(shù)結(jié)束送病員回病房與病房護士交接：將病人病歷、X光片、衣物等物品分別交予病區(qū)護士及家屬。檢查病人是否穿病員服、無隨身物品和未佩戴金屬物品，與病房護士交接班，并拿病歷再次核對，接病人到手術(shù)室門口。麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標識，并查對術(shù)前切口標識是否和患者即將手術(shù)的部位一致，若無標識或標識與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標識清楚方可進行麻醉。臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》，四級及重大、特殊手術(shù)必須報醫(yī)務(wù)部備案。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（四）三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。二、本制度適用于各級各類手術(shù)。查對要求：在抽血、給藥或輸血等操作時，不得單獨使用患者的病案號或者床號核對患者，要求至少同時使用姓名、性別二鐘查對的方法，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號的。告知患者及家屬使用腕帶的重要性及注意事項，取得配合。(5)清點責(zé)任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫(yī)生。(2)把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。瓶簽脫落、字跡不清或有疑問者，一律不用。(3)進手術(shù)間之后，麻醉前、術(shù)前、巡回護士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對。二、手術(shù)室查對制度（一）手術(shù)病人查對制度嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和手術(shù)清點制度，確認并按要求簽字記錄。一旦損壞，應(yīng)及時報告業(yè)務(wù)院長及設(shè)備科酌情處理。手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時需先向科主任或護士長請假，征得同意并安排好工作后方可離開。如有感染，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染的原因，及時糾正。手術(shù)前、后，手術(shù)室護士應(yīng)詳細清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并及時處理被血污染的器械，一切物品用后必須進行清潔和檢查工作，并歸還原處。各項急診手術(shù)的全套器材，設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)的正常進行。除參加手術(shù)及有關(guān)工作人員外，其他人員不準入內(nèi)。進入手術(shù)室時，必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、洗手衣、褲及口罩。室內(nèi)必須保持嚴肅、安靜、禁止喧嘩、吸煙，禁止帶私人通訊工具入內(nèi)。進手術(shù)室見習(xí)、參觀1—2人需經(jīng)科主任及手術(shù)室護士長同意，3人以上需報醫(yī)務(wù)部批準。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借，須經(jīng)手術(shù)室護士長同意并經(jīng)護理部報業(yè)務(wù)院長批準方可辦理暫借手續(xù)。若無條件時，應(yīng)先作無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)，夜間及節(jié)假日應(yīng)有專人值班及備班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。常規(guī)手術(shù)由各科醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，于預(yù)定手術(shù)前一日下午16:00前送到手術(shù)室，如需特殊器械或物品應(yīng)在通知單上注明，排定的人員應(yīng)為實際上臺人員，依照參觀制度填寫參觀人員。外出時要更換外出衣、鞋、帽。1建立常用手術(shù)器械卡以便洗手護士上臺時進行查對，同時檢查器械性能。接患者時核對病人：根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對病區(qū)、床號、病案號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式及部位（左、右）、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告（血型、用血量）。(4)術(shù)畢，巡回護士再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生查對無誤，送病人至病房。用過的空安瓿，待手術(shù)完畢，病人離開后方可棄去。洗手巡回護士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準確記錄。手術(shù)取下的標本由洗手護士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、門急診流程之間患者轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施。同時要求患者或近親家屬陳述患者姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查，如腕帶。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置，手術(shù)方式及手術(shù)目的。六、手術(shù)室病人交接制度。手術(shù)間門口護士與巡回護士核對：查對病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，核對無誤后接入手術(shù)室。與病區(qū)護士交接液體名稱、量、引流管、尿管、生命體征、神志情況等。病人或家屬要求再看標本時，醫(yī)生或者工作人員不得單獨將標本拿出，必須有2名醫(yī)護人員共同見證，方可執(zhí)行。標本交接送檢時間：（1）周一至周五14：00由專職護士與工人將標本逐一核對交接簽名后，由工人送至病檢科并由病檢科人員簽名確認。手術(shù)常規(guī)病理標本傳送流程：送檢病理組織洗手護士登記連同病檢單放標本柜工人攜帶標本、登記本、病檢單送檢護士、工人共同核對標本、交接簽字專職護士核對、保管病理科核對、接收、并在傳送本上簽名術(shù)中冰凍切片傳送流程：送檢病理組織洗手護士交給巡回護士巡回護士登記、核對與手術(shù)醫(yī)生再次核對與工人交接、簽字交工人攜帶標本、登記本、病檢單送檢八、手術(shù)室護理安全管理制度為讓病人安全渡過手術(shù)關(guān)，杜絕事故，減少差錯的發(fā)生，手術(shù)室的護士在思想上、業(yè)務(wù)上應(yīng)高度重視。（3）防止摔傷病人，定期檢查平車；進出門時要保護病人頭部及肢體；病人在手術(shù)臺上時上好約束帶防止病人墜床。（3）手術(shù)室應(yīng)常備急救物品、器械及快速滅菌鍋。（3）緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但要對執(zhí)行醫(yī)囑須復(fù)誦一遍。（2）手術(shù)過程中應(yīng)保持手術(shù)室整齊清潔。（5）術(shù)中需增加器械、縫針等用物時，必須反復(fù)核對并及時記錄。（2）特異性感染手術(shù)使用過的物品、器械需經(jīng)雙消毒處理。防止輸錯血（1）取血者與發(fā)血者核對病人姓名、住院號、血型。（2）對需擺好體位的病人，在固定好手術(shù)體位的同時，不能使肢體受壓，保護好骨隆突出。電器設(shè)備定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（5）定期學(xué)習(xí)消防知識，消防器材專人負責(zé)，定期檢查，定期更換。五、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，過敏試驗陰性方可使用。八、醫(yī)囑須經(jīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證得醫(yī)師下達，執(zhí)行醫(yī)囑及時、準確、認真、完整。洗手、巡回護士對每件物品唱點兩遍并準確記錄。十一、高危藥品、毒麻藥品管理制度氯化鉀、高濃度氯化鈉、肌肉松弛劑等高危藥品及精神類藥品應(yīng)原包裝單獨存放，有明顯標識，基數(shù)固定，加鎖保管，并有使用劑量限制，做到賬數(shù)相符。嚴禁使用病人自帶高危及毒麻藥品。二、精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。執(zhí)業(yè)藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。在醫(yī)療機構(gòu)就診的癌癥疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉藥品或者第一類精神藥品時，患者或者其親屬可以向執(zhí)業(yè)醫(yī)師提出申請?？鼐忈寗┎坏贸^15日量，其他制劑不得超過15日量。處方書寫完整，字跡清楚，寫明診斷，處方醫(yī)生簽全名，配方時應(yīng)嚴格審查，配方和核對人員雙簽名，并建立麻醉藥品處萬登記冊。專庫和專柜應(yīng)當實行雙人雙鎖管理。十三、收回的麻醉藥品注射劑空安培、廢品應(yīng)由專人負責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀并作記錄。十六、因搶救病人急需麻醉藥品的，有關(guān)部門應(yīng)立即從速辦理，但只限于該病例一次性使用劑量，手續(xù)不完備的可事后補辦。二、各級責(zé)任人相關(guān)責(zé)任如下：相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、藥事管理委員會、保衛(wèi)科：全面監(jiān)督特殊藥品的購用、貯藏、銷毀情況藥劑科領(lǐng)導(dǎo)：監(jiān)督特殊藥品的使用情況，帶領(lǐng)質(zhì)量監(jiān)督員定期核查。有關(guān)管理措施如下：一、多重耐藥菌感染病人需要手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明。除戴帽子口罩外巡回護士應(yīng)帶手套，洗手護士、手術(shù)醫(yī)生還應(yīng)加戴防護鏡或防護罩。：1）銳器置于銳器盒里。二、手術(shù)器械用雙層黃塑料袋裝好開口拴緊標明后送供應(yīng)室處理。三、多重耐藥菌感染手術(shù)的注意事項：（一）多重耐藥菌感染手術(shù)前必須通知院感科，進行全程監(jiān)督指導(dǎo)。十五、手術(shù)室保障各項制度認真執(zhí)行的監(jiān)督制度手術(shù)室是外科治療的重要場所，為了提高手術(shù)室整體護理質(zhì)量，保障手術(shù)安全、高效、順利的進行；為了提高手術(shù)室護士的專業(yè)技術(shù)水平，提高手術(shù)配合的質(zhì)量；為了給手術(shù)病人提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，制定了針對不同環(huán)節(jié)不同類型的各種規(guī)章制度，為監(jiān)督這些制度正確、有效的實施，特制定此項監(jiān)督制度。對不符合要求的有整改、評估、持續(xù)改進意見。五、每月有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)查房，病例討論有記錄并存檔。月末匯總后再次上報醫(yī)務(wù)部。在執(zhí)行規(guī)章制度時，應(yīng)切實落實以下措施：一、手術(shù)病人的交接制度：與病房護士的交接中應(yīng)逐條逐項按規(guī)定做好交接填寫交接記錄單，當發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)及時追源改正。四、切皮前由麻醉醫(yī)師主持再次核查病人無誤后方可下刀。在執(zhí)行過程非搶救病人不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，做好用藥、輸血的逐項核查，經(jīng)兩人核查無誤后方可執(zhí)行。九、在院感工作的貫徹執(zhí)行方面的措施：（一）手術(shù)室專人查看各種消毒滅菌包，一次性物品，保證各種手術(shù)物品的安全使用。手術(shù)間參觀人員限制為23人，參觀人員距手術(shù)臺為30cm。保持適宜的溫濕度。十一、在提高手術(shù)工作效率方面的措施：按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，手術(shù)頭臺開臺時間制定為9:15，保證手術(shù)正常順利進行，也保障病人的安全，節(jié)約人力及物力。十八、危急值報告制度。“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。必要時醫(yī)技科室應(yīng)保留標本備查。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到分）?！拔＜敝怠眻蟾婕肮芾碇贫葓?zhí)行情況，至少每半年進行一次總結(jié)。談話僅限與手術(shù)有關(guān)內(nèi)容，不要大聲喧嘩。手術(shù)進行中，巡回護士不得擅自離開手術(shù)間，如必須暫離手術(shù)間時，應(yīng)告知洗手護士和麻醉醫(yī)師。手術(shù)完畢，應(yīng)注意保護病人嚴防發(fā)生意外。二十、手術(shù)參觀制度預(yù)定參加手術(shù)人員名單，需要手術(shù)前一日在手術(shù)通知單上注明。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，距無菌區(qū)應(yīng)保持在30公分以外。外院參觀手術(shù)者，需提前一日與醫(yī)務(wù)部或護理部聯(lián)系，征得手術(shù)室護士長及手術(shù)者同意后方可參觀。（二）告知對象對侵入性造作應(yīng)當告知患者本人，未成年人應(yīng)當告知其監(jiān)護人。2口頭告知適用于一般性的告知。2手術(shù)室護士在進行術(shù)前訪視時應(yīng)書面告知。手術(shù)前一天由巡回護士對病人進行訪視。在病人座談會上征求意見，以便對術(shù)前訪視工作進行改進（如遇特殊情況，立即匯報并記錄）。與手術(shù)醫(yī)生的溝通內(nèi)容:時間的安排，手術(shù)間的安排，手術(shù)間的溫度，巡回護士工作，洗手護士的工作，器械的準備。隨訪溝通內(nèi)容:手術(shù)間的溫度、態(tài)度、切口愈合、肢體反應(yīng)。根據(jù)基礎(chǔ)護理知識和技術(shù)操作，結(jié)合手術(shù)室的特點，講授一些理論知識和技術(shù)操作。專人管理,專室存放,離地20厘米,離墻5厘米,離頂50厘米,上架標志清楚。二十七、手術(shù)室可重復(fù)使用的手術(shù)器械滅菌制度手術(shù)室可重復(fù)使用的手術(shù)器械均需壓力蒸汽滅菌。標簽上注明包名，滅菌日期，失效期，責(zé)任人簽名。進入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣、褲、帽。感染手術(shù)在感染手術(shù)間內(nèi)進行，術(shù)后及時進行清潔消毒。一切清潔工作均采用濕式打掃。所有高壓滅菌物品均用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示變?yōu)楹谏?，表示該物品已?jīng)消毒。二十九、手術(shù)室更衣制度（一）進入手術(shù)室，更換拖鞋后將自己的鞋子放入鞋柜內(nèi)。（三）離開手術(shù)室：手術(shù)結(jié)束后，更衣后將換下來的洗手衣投入敷料袋內(nèi)，將廢物（帽子及口罩等）投入黃色垃圾袋內(nèi)。嚴禁攜帶非本室人員進入手術(shù)室。三十一、手術(shù)室缺陷重度缺陷手術(shù)室查對不嚴、接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯體位、造成手術(shù)錯誤；手術(shù)室誤用未消毒物品；手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺；體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，導(dǎo)致異物遺留體腔，離開手術(shù)室；手術(shù)病人體位保護不當，致病人肢體拉傷，神經(jīng)損傷，造成不良后果；手術(shù)標本遺失。二、記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、時間、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點核對情況、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。體腔關(guān)閉前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)護理記錄單放于病人病歷內(nèi)。一般手術(shù)病人，在術(shù)中、術(shù)后用藥的臨時醫(yī)囑，由手術(shù)室護士執(zhí)行的應(yīng)有執(zhí)行簽名，不得在醫(yī)囑上留有空格。為預(yù)防交叉感染，在連續(xù)施行手術(shù)時，應(yīng)按無菌手術(shù)—輕度感染手術(shù)—重度感染手術(shù)—污染手術(shù)的順序進行。根據(jù)細菌數(shù)量的多少，又分為輕度沾染和重度沾染兩類。手術(shù)室一切器械物品未經(jīng)負責(zé)人許可，不得外借，以確保手術(shù)所需及防止交叉感染。嚴格控制參觀人數(shù)，主管醫(yī)生和巡回護士有責(zé)任管理。新生兒娩出后，兒科醫(yī)師應(yīng)積極有效地給予生命支持措施，病情危重向家屬交代清楚，由兒科醫(yī)師護送，及時轉(zhuǎn)新生兒科或?qū)？漆t(yī)院治療。職責(zé)分工針對監(jiān)測和評估活動進行人