【正文】 織實施 堅持環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測、定期對全院重點科室及部分臨床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空氣進(jìn)行采樣監(jiān)測，對不達(dá)標(biāo)的部門及時反饋并提出整改措施。（3） 暫存站的醫(yī)療廢物每次處理后，必須對暫存地進(jìn)行徹底消毒、清洗（兩天一次），運送車每天清潔、消毒，對可能被污染的用具也應(yīng)進(jìn)行消毒，%的過氧乙酸或用含氯消毒劑2000毫克/升浸泡60分鐘。（6） 在運送醫(yī)療廢物時，應(yīng)當(dāng)注意自我保護(hù)，保證安全，防止造成包裝物或容器破損及醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴(kuò)散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。（3） 運送車在科室內(nèi)行走要慢推、緩行以免聲音過大，影響病房內(nèi)患者修養(yǎng)，在運送過程中，運送人員必須看好醫(yī)療廢物車，嚴(yán)禁休養(yǎng)員靠近醫(yī)療廢物車。（7） 交接登記簿書寫字跡要清晰，不得私自涂改，登記簿至少保存三年。（4） 包裝物有破損或外表面有污染時，應(yīng)及時與科室聯(lián)系，對污染處進(jìn)行消毒處理或增加一層包裝物。 定期檢查全院醫(yī)療廢物的處理情況。 監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理科制度 制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實施。 干預(yù)性治療：根據(jù)HIV感染風(fēng)險評估結(jié)果，?？漆t(yī)師決定給其立即采用強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，具體方案為：雙汰芝（AZT/3TC）1pill +佳息患（茚地那韋）800mg q. （8）h ，連續(xù)服用30天，同時，告知其藥物毒副反應(yīng)、注意事項和藥物預(yù)防效果。 在獲取患者的HIV抗體陽性檢驗結(jié)果后立即與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，醫(yī)院感染管理科(已接受相關(guān)培訓(xùn))即刻與黑龍江省疾病預(yù)防控制中心艾滋病室取得聯(lián)系，并將意外情況作簡單介紹。 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，應(yīng)當(dāng)采取以下緊急處理措施：（1） 確定流失、泄漏、擴(kuò)散醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴(yán)重程度；（2） 對醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散的現(xiàn)場進(jìn)行處理；（3） 對醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進(jìn)行處理時，應(yīng)當(dāng)盡可能減少對病人、醫(yī)務(wù)人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響；（4） 采取適當(dāng)?shù)陌踩幚泶胧?，對泄漏物及污染物及受污染區(qū)域、物品進(jìn)行消毒或者其它無害化處置，必要時封鎖污染區(qū)域，以防擴(kuò)大污染；（5） 對感染性廢物污染區(qū)域進(jìn)行消毒時，從最輕向最重污染區(qū)域消毒，對可能被污染的所有使用過的工具進(jìn)行消毒；（6） 工作人員應(yīng)當(dāng)做好衛(wèi)生安全防護(hù)工作。 組織領(lǐng)導(dǎo)及工作機(jī)構(gòu)：（1） 醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、機(jī)關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)（2） 意外事故應(yīng)急搶救組組長：主管院長副組長：業(yè)務(wù)副院長成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科及各病區(qū)主任（3） 意外事故報告組 醫(yī)院感染管理科 意外事故報告內(nèi)容及程序（1） 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外與事故時，應(yīng)在48小時內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局等到部門逐級報告；（2） 調(diào)查處理結(jié)束后，還應(yīng)當(dāng)將調(diào)查處理結(jié)果向市衛(wèi)生局和市環(huán)保局報告調(diào)查處理結(jié)果。 轉(zhuǎn)運使用專用車輛、工具，密封運輸，并有明顯標(biāo)識。 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運工作人員崗位職責(zé) 醫(yī)療廢物分類收集、密閉存放，轉(zhuǎn)運人員要嚴(yán)格做好臨床科室每天醫(yī)療垃圾的收集和登記工作。 傳染病報告卡應(yīng)按編號裝訂，《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄應(yīng)按有關(guān)規(guī)定保存，保存期限三年。③ 一日內(nèi)出現(xiàn)3例及以上，同一種急性傳染病在同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地等集體單位（場所），或?qū)儆凇秶彝话l(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理》規(guī)定內(nèi)的傳染病及不明原因疾病例數(shù)以上。 網(wǎng)絡(luò)直報人員在網(wǎng)絡(luò)直報或上報區(qū)疾病預(yù)防控制中心之前，需先對傳染病報告進(jìn)行審核。 做好各種資料保存工作，并將各種資料裝訂成冊。及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告，使報卡達(dá)到及時、正確。 工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給其他人。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測工作。 及時處理送檢標(biāo)本，嚴(yán)格控制質(zhì)量，提高生物學(xué)陽性檢出率。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況?？倓?wù)科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害處理工作。 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。1 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。 組織督促檢查落實各層次人員的感染控制知識教育，定期講評各科室感染管理工作情況，提出獎懲意見。 對院內(nèi)感染監(jiān)測、監(jiān)控情況及時調(diào)查了解，發(fā)現(xiàn)問題提出對策，及時向感染管理委員會匯報，研究改進(jìn)措施。 督促、檢查、控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，協(xié)助科室落實合理使用抗生素的具體措施。 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。1 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理委員會人員崗位職責(zé) 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等時間時的控制預(yù)案。護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 及時 臨床提供抗感染藥物信息。 保證實驗室操作的準(zhǔn)確性及生物安全性。 監(jiān)測消毒、滅菌效果，必要時進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)使用。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。 督促有關(guān)科室做好傳染病報告工作，每周核對一次，每月底對各科室傳染病報告工作進(jìn)行自查。 開展健康教育、咨詢，普及傳染病的防治知識。（1） 發(fā)現(xiàn)錯項、漏報、邏輯錯誤等情況時，及時通知報告人核對；對重復(fù)報告的卡片進(jìn)行標(biāo)注，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。如以上任何一種情況經(jīng)核實后屬實，應(yīng)立即電話報告區(qū)疾病預(yù)防控制中心，并按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。 網(wǎng)絡(luò)直報用戶賬號的正式使用密碼，每月更改一次。無標(biāo)識的不接受，并對所收集的醫(yī)療廢物進(jìn)行查驗，確保無混裝。 專職人員要嚴(yán)格按規(guī)定及時送往指定存放地點，做好交接登記，不許隨意亂放 每天轉(zhuǎn)運后對運輸車、桶進(jìn)行清潔消毒處理，用2000mg/L含氯消毒劑刷洗擦拭消毒，并做好消毒登記。（3） 發(fā)生因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫(yī)療救護(hù)和現(xiàn)場救援的重大事故時，應(yīng)當(dāng)在12小時內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局報告。（7） 處理結(jié)束后，對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效措施預(yù)防類似事件發(fā)生。職業(yè)暴漏者在醫(yī)院感染管理科人員的陪同下，到黑龍江省疾病預(yù)防控制中心艾滋病室進(jìn)行風(fēng)險評估和藥物干預(yù)性治療，同時將患者血樣送檢作HIV抗體確證分析。 HIV感染監(jiān)測和隨訪：職業(yè)暴露醫(yī)師在服用首劑預(yù)防性藥物后，黑龍江省疾控預(yù)防控制中心艾滋病室立即為其抽取血樣進(jìn)行HIV抗體本底檢查，經(jīng)監(jiān)測證實其為HIV抗體陰性。 堅持環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測、定期對全院重點科室及部分臨床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空氣進(jìn)行采樣監(jiān)測，對不達(dá)標(biāo)的部門及時反饋并提出整改措施。 對全院使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年進(jìn)行一次檢測，不合格者要及時更換。醫(yī)療廢物收集、運送、儲存管理制度 醫(yī)療廢物收集管理制度（2） 收集人員每天6:30—11:00點按時到科室收取醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物收集時間，按收集線路圖規(guī)定逐科收取醫(yī)療廢物。（5） 按規(guī)定時間收取，當(dāng)日內(nèi)必須完成全院醫(yī)療廢物的收集工作，不得在科室內(nèi)堆積、存放。（8） 收集醫(yī)療廢物人員在工作時，必須穿工作衣、戴工作帽、口罩、手套等防護(hù)用品，服裝干凈、整潔。（4） 醫(yī)療廢物在運送中，箱蓋或桶蓋必須蓋嚴(yán)密閉運輸，醫(yī)療廢物不得裸露在外，車體有明顯標(biāo)識。 醫(yī)療廢物儲存管理制度（1） 醫(yī)療廢物運至?xí)捍嬲竞?，按存放地（池）分別分類擺放，嚴(yán)禁隨意亂放，混放。（4） 每天清潔儲存站室內(nèi)衛(wèi)生，用具擺放規(guī)整，保證儲存站衛(wèi)生干凈、整潔。 組織召開醫(yī)院感染管理委員會會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進(jìn)行討論提出對策。 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度檢驗“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進(jìn)口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標(biāo)識。 委員會召開會議前，應(yīng)將會議討論的問題通知各委員準(zhǔn)備意見，各委員會領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)事先參加或委派他人做調(diào)查研究，為會議做好準(zhǔn)備工作。 委員會做出的決定由院長批準(zhǔn)后，由各職能部門負(fù)責(zé)具體落實，并將落實情況向委員會作出報告。 遇有緊急問題，隨時召開醫(yī)院感染管理委員會。 對新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時，并進(jìn)行考核，考核合格方能上崗。醫(yī)院感染管理教育制度 醫(yī)院感染專職人員，應(yīng)經(jīng)相應(yīng)的培訓(xùn)，掌握感染管理的基本知識； 對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論的專題講座，使他們能掌握醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)、控制方法、消毒隔離等有關(guān)方面的知識，并嚴(yán)格執(zhí)行； 對全院醫(yī)務(wù)人員每季度進(jìn)行一次講座或短期培訓(xùn)，年底進(jìn)行考核； 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，增加無菌觀念，有效地降低醫(yī)院感染的發(fā)病率； 通過醫(yī)院感染控制基本知識教育，使醫(yī)護(hù)人員掌握合理使用抗生素，防止藥物毒性副作用及避免耐藥菌株產(chǎn)生。醫(yī)院感染監(jiān)測制度 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染控制措施、計劃、并組織實施； 定期監(jiān)測分析，每月向院領(lǐng)導(dǎo)及各科室公布醫(yī)院感染發(fā)病情況； 指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測； 參與醫(yī)院消毒劑及抗菌藥物的使用管理； 宣傳有關(guān)醫(yī)院感染知識，協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作； 當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。（2） 本次感染直接與上次住院有關(guān)。（3） 當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或陰暗病例時，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科匯報，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。醫(yī)院感染病例報告制度 住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。 疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢，已留標(biāo)本者，在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室不填登記表。 醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級監(jiān)控組織機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)院感染管理工作，感染管理委員會每季度召開一次會議，聽取感染管理科報告全院感染管理工作情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)感染管理方面重大問題。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行報告制度 短期內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例感染病例，有不能控制的流行趨勢；突發(fā)3例以上的感染病例并有暴發(fā)流行；檢驗科發(fā)現(xiàn)同一科室送檢標(biāo)本的病原體有聚集現(xiàn)象時應(yīng)立即報告感染管理科。發(fā)生醫(yī)院感染流行的科室應(yīng)暫停收治病員，實施醫(yī)院感染控制干預(yù)措施，并按要求12小時內(nèi)報上級衛(wèi)生部門。 醫(yī)院感染病例由臨床經(jīng)治醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。 小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。 臨床各科室醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制水平。填寫《醫(yī)院感染病例登記表》時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。 使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。凡接觸完整皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到高水平消毒要求。疑似傳染病人應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理。 供應(yīng)室必須將滅菌物品與污染物品分開存放。1 一次性使用注射器、采血針、采血管，輸液器要一人一針一管一用，用后毀型按醫(yī)療廢物收集處理。對其所用物品，必須消毒處理，未經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出。 床單要濕掃，做到一床一套、床頭桌一桌一塊抹布，用完后浸泡消毒后備用。 大小便器用后用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。1 各種醫(yī)療用具、藥杯、餐具等，必須消毒后在用。消毒滅菌質(zhì)控制度 各臨床科室的質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室消毒滅菌質(zhì)控工作，完成對本科室日常消毒滅菌工作的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作。 需滅菌的內(nèi)窺鏡每月生物監(jiān)測一次；消毒的內(nèi)窺鏡每季生物監(jiān)測一次。 對紫外線消毒進(jìn)行日常監(jiān)測和紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測。 對不符合衛(wèi)生部頒發(fā)的各項內(nèi)容的檢測結(jié)果，臨床科室及時追究發(fā)生原因，采取或改進(jìn)有效措施及時糾正，否則追究科室和責(zé)任