【正文】 分析評(píng)估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。，并應(yīng)進(jìn)行每年至少1次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。（問題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。、頭盆評(píng)分及宮頸評(píng)分記錄。(14)新生兒危險(xiǎn)因素識(shí)別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)（包括氣管插管）。(10)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(6)難產(chǎn)的識(shí)別、緊急處理。(2)妊娠高血壓疾病的診斷及處理。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時(shí)與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能。有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換。，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨(dú)立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。，符合管理規(guī)范要求。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員知曉自己的崗位職責(zé)。【C】。，有記錄?！綜】，有專人負(fù)責(zé)。【A】符合“B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。“24小時(shí)7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時(shí)必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場(chǎng)，高危妊娠分娩時(shí)必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場(chǎng)。十一、分娩管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。【A】符合“B”，并參訓(xùn)人員考核合格率100%?！綜】，并落實(shí)?！?8%?！案呶Ｔ挟a(chǎn)婦”有明確的定義，有主要病種診療常規(guī)，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、常見的妊娠期合并內(nèi)外科疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等。，制定主要病種診療常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。、技術(shù)規(guī)范、工作流程等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員掌握并遵循。依據(jù)各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門發(fā)布的有關(guān)工作和技術(shù)規(guī)范，制訂高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān)制度、人員職責(zé)、工作流程和重點(diǎn)部門質(zhì)量管理措施。【C】、高危孕產(chǎn)婦管理工作要求和技術(shù)規(guī)范，有高危孕產(chǎn)婦管理制度、人員職責(zé)和工作流程?！綛】符合“C”，并，并根據(jù)檢查結(jié)果持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全管理。開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，有主要病種診療常規(guī)，對(duì)高危孕產(chǎn)婦實(shí)行專案管理。，組建由主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）、產(chǎn)科、婦科、新生兒科、產(chǎn)前診斷、麻醉、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的危重孕產(chǎn)婦搶救小組，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。、大綱和教材；有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，提高綜合救治能力。機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。，明確人員職責(zé)。，并提出改進(jìn)措施。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(2)有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。【B】符合“C”，并。分娩室設(shè)置符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行記錄。、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺(tái)溫度在30～32℃?！綜】、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。【B】符合“C”，并、維護(hù)手冊(cè)。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷。按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。(3)產(chǎn)科急危重癥的早期識(shí)別。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測(cè)技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護(hù)、羊水異常的識(shí)別等。(11)消毒和隔離技術(shù)。(15)預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)?！綛】符合“C”，并。（問題與缺陷）及整改意見。無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展。%以下、會(huì)陰側(cè)切率在30%以下。【B】符合“C”，并，有書面的培訓(xùn)記錄。(1)操作者自我檢查。，并計(jì)入個(gè)人績(jī)效考核。有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評(píng)估并實(shí)施?！綛】符合“C”，并。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評(píng)估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。，遵照?qǐng)?zhí)行。(1)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)到100%。，并有書面的培訓(xùn)記錄。用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程?！続】符合“B”，并。，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循?！凹訌?qiáng)高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系。有分娩時(shí)具備新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄。【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)主管職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。、藥品能滿足對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治需要。，有維護(hù)監(jiān)測(cè)記錄，并有明確標(biāo)識(shí)。人員熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。【B】符合“C”，并。【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！綛】符合“C”，并疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到100%?！綜】《出生醫(yī)學(xué)證明》的場(chǎng)所，有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)的場(chǎng)地。管理、簽發(fā)人員分工明確。(3)《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計(jì)劃表、入庫(kù)、出庫(kù)登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請(qǐng)表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)職能部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)效果有檢查、有記錄、有評(píng)價(jià)、有反饋。，有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)，明確各相關(guān)部門質(zhì)量管理職責(zé)，并落實(shí)。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，保障助產(chǎn)士隊(duì)伍的穩(wěn)定?！綛】符合“C”，并，助產(chǎn)人員接受培訓(xùn)率100%。，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。、孕婦體重控制、孕婦營(yíng)養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等健康宣教內(nèi)容。有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理的制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并組織實(shí)施。定期評(píng)價(jià)，有記錄。應(yīng)設(shè)獨(dú)立哺乳區(qū)，滿足就診對(duì)象的哺乳需求。，并有專人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)管理人員進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)覆蓋率100%。(1)母乳喂養(yǎng)的好處；(2)純母乳喂養(yǎng)的定義以及6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；(3)分娩后早接觸、早開奶的重要性；(4)24小時(shí)母嬰同室的重要性；(5)產(chǎn)婦喂奶的正確體位及嬰兒含接的姿勢(shì)；(6)按需哺乳的重要性；(7)如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；(8)特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎母親的母乳喂養(yǎng)；(9)產(chǎn)婦上班后如何堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。開展母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)，為特殊情況的母親（如艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核感染等）及家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)及健康教育。，并將熱線號(hào)碼告知所有孕產(chǎn)婦及家屬。、窒息的措施并落實(shí)。、窒息等措施并落實(shí)。，為無法實(shí)行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。，有操作規(guī)程與流程，由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)?！続】符合“B”，并（至少每年兩次）對(duì)配奶間管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有記錄?！綜】，與普通兒科病房分隔，不得混合。根據(jù)新生兒病房規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行?！綛】符合“C”，并?！綜】（NICU）病床數(shù)量符合本院功能任務(wù)和實(shí)際收治重癥新生兒需要。、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的應(yīng)用。實(shí)行病情“危重程度評(píng)估”?！綛】符合“C”，并，符合危重的患者＞60%。評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。【C】。（4）時(shí)限要求?！綛】符合“C”，并有記錄證實(shí)新生兒病情評(píng)估/診斷的結(jié)果，能為診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持?！綜】、喉鏡、復(fù)蘇設(shè)備、空氣氧氣混合儀、暖箱、輻射搶救臺(tái)、微量輸液泵、藍(lán)光治療儀等基本設(shè)備。、藥品及物品配置齊全、標(biāo)識(shí)清楚，有清單和基數(shù)。醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行?！綛】符合“C”，并，有院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。按《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求，制訂兒童保健保健管理制度、工作計(jì)劃、人員職責(zé)。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期考核?！度珖?guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）》的要求一致，即設(shè)置兒童營(yíng)養(yǎng)門診、生長(zhǎng)發(fā)育門診、兒童心理衛(wèi)生門診、高危兒管理門診等，有測(cè)量區(qū)和完善的體格評(píng)價(jià)工具。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。，定期進(jìn)行兒童保健專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，并有執(zhí)行記錄。、生長(zhǎng)發(fā)育、兒童心理、兒童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并落實(shí)。（問題與缺陷），持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量。、轉(zhuǎn)診制度并有執(zhí)行記錄，高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)診療高危與疑難問題。，做好兒童保健表、卡、冊(cè)登記管理，并總結(jié)分析，提出對(duì)兒童保健工作的意見和建議?！綛】符合“C”，并科室定期對(duì)工作登記進(jìn)行匯總分析，并提出改進(jìn)措施?！綜】、個(gè)案管理制度、疑難病例討論制度、隨訪制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診工作流程，有管理人員職責(zé)，并落實(shí)。，開展高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制定主要病種診療常規(guī)，具備相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施，對(duì)高危兒實(shí)行專案管理。、設(shè)施、設(shè)備能滿足所開展的高危兒保健隨訪服務(wù)項(xiàng)目要求。對(duì)高危兒童建立專案，有專人負(fù)責(zé)，并進(jìn)行追蹤隨訪管理?！?8%?！綜】1. ，并組織實(shí)施，有記錄。按衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求，制訂婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計(jì)劃、人員職責(zé)?！続】符合“Ｂ”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，