【正文】 分析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。，解讀評價結(jié)果，有記錄。，并應進行每年至少1次培訓，有書面的培訓記錄。（問題與缺陷）及整改效果有評價。、頭盆評分及宮頸評分記錄。(14)新生兒危險因素識別、緊急處理，新生兒復蘇技術(shù)（包括氣管插管）。(10)心肺復蘇技術(shù)。(6)難產(chǎn)的識別、緊急處理。(2)妊娠高血壓疾病的診斷及處理。遇有特殊治療及處理，應及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能。有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換。，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應徹底消毒。，應集中設(shè)在病區(qū)一端，遠離污染源，應有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。，符合管理規(guī)范要求。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴格執(zhí)行。(3)有明確的崗位職責，各級醫(yī)護人員知曉自己的崗位職責?！綜】。，有記錄?！綜】，有專人負責?！続】符合“B”，并有相應的管理組織及主管職能部門監(jiān)管?！?4小時7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。十一、分娩管理評審標準評審要點《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應資質(zhì)?！続】符合“B”，并參訓人員考核合格率100%。【C】，并落實。≥98%?！案呶Ｔ挟a(chǎn)婦”有明確的定義，有主要病種診療常規(guī)，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、常見的妊娠期合并內(nèi)外科疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等。，制定主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實行專案管理。、技術(shù)規(guī)范、工作流程等培訓，相關(guān)醫(yī)護人員掌握并遵循。依據(jù)各級衛(wèi)生計生行政部門發(fā)布的有關(guān)工作和技術(shù)規(guī)范，制訂高危孕產(chǎn)婦管理相關(guān)制度、人員職責、工作流程和重點部門質(zhì)量管理措施?！綜】、高危孕產(chǎn)婦管理工作要求和技術(shù)規(guī)范，有高危孕產(chǎn)婦管理制度、人員職責和工作流程?！綛】符合“C”，并，并根據(jù)檢查結(jié)果持續(xù)改進質(zhì)量安全管理。開設(shè)高危孕產(chǎn)婦門診，有主要病種診療常規(guī)，對高危孕產(chǎn)婦實行專案管理。，組建由主管院長、醫(yī)務(wù)處（科）、產(chǎn)科、婦科、新生兒科、產(chǎn)前診斷、麻醉、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的危重孕產(chǎn)婦搶救小組，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門定期檢查考核，對存在問題與缺陷有改進措施。、大綱和教材；有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責實施。定期開展孕產(chǎn)婦危重癥評審，總結(jié)經(jīng)驗與教訓，提高綜合救治能力。機構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應資質(zhì)。，明確人員職責。，并提出改進措施。(4)有明確的質(zhì)量安全指標。(2)有定期各項安全指標的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應記錄?！綛】符合“C”，并。分娩室設(shè)置符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行記錄。、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺溫度在30～32℃。【C】、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度?！綛】符合“C”，并、維護手冊。分娩前應進行母嬰再評估/診斷。按照診療規(guī)范進行各項診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。(3)產(chǎn)科急危重癥的早期識別。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護、羊水異常的識別等。(11)消毒和隔離技術(shù)。(15)預防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)?！綛】符合“C”，并。（問題與缺陷）及整改意見。無醫(yī)學指征禁止干預產(chǎn)程進展。%以下、會陰側(cè)切率在30%以下?！綛】符合“C”，并，有書面的培訓記錄。(1)操作者自我檢查。，并計入個人績效考核。有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評估并實施。【B】符合“C”，并。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。，遵照執(zhí)行。(1)抽查病歷醫(yī)學指征合格率達到100%。，并有書面的培訓記錄。用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程?！続】符合“B”，并。，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循?！凹訌姼呶Ｈ焉锖推蕦m產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系。有分娩時具備新生復蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復蘇流程。，考核合格后方可上崗，并有相應的記錄。【A】符合“B”，并有事實與記錄證實主管職能部門對問題與缺陷改進效果有評價。、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦的救治需要。，有維護監(jiān)測記錄，并有明確標識。人員熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性?！綛】符合“C”，并?！綜】、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。【B】符合“C”，并疾病嚴重程度評估率達到100%?！綜】《出生醫(yī)學證明》的場所，有《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)的場地。管理、簽發(fā)人員分工明確。(3)《出生醫(yī)學證明》簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、入庫、出庫登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學證明》授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定期進行統(tǒng)計分析，上報統(tǒng)計報表?！続】符合“B”，并有事實與記錄證實相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進效果有檢查、有記錄、有評價、有反饋。，有明確的質(zhì)量管理目標，明確各相關(guān)部門質(zhì)量管理職責，并落實。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，保障助產(chǎn)士隊伍的穩(wěn)定。【B】符合“C”，并，助產(chǎn)人員接受培訓率100%。，將促進自然分娩納入孕婦學校常規(guī)教學內(nèi)容。、孕婦體重控制、孕婦營養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等健康宣教內(nèi)容。有促進母乳喂養(yǎng)管理的制度和質(zhì)量評價體系，并組織實施。定期評價，有記錄。應設(shè)獨立哺乳區(qū)，滿足就診對象的哺乳需求。，并有專人負責，并落實。、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護人員及業(yè)務(wù)管理人員進行不少于3小時的母乳喂養(yǎng)知識與技能培訓。【B】符合“C”，并母乳喂養(yǎng)培訓覆蓋率100%。(1)母乳喂養(yǎng)的好處；(2)純母乳喂養(yǎng)的定義以及6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；(3)分娩后早接觸、早開奶的重要性；(4)24小時母嬰同室的重要性；(5)產(chǎn)婦喂奶的正確體位及嬰兒含接的姿勢；(6)按需哺乳的重要性；(7)如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；(8)特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎母親的母乳喂養(yǎng)；(9)產(chǎn)婦上班后如何堅持母乳喂養(yǎng)。開展母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)，為特殊情況的母親（如艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核感染等）及家庭提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)及健康教育。，并將熱線號碼告知所有孕產(chǎn)婦及家屬。、窒息的措施并落實。、窒息等措施并落實。，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。，有操作規(guī)程與流程，由經(jīng)過培訓的專人負責?！続】符合“B”，并（至少每年兩次）對配奶間管理情況進行評價，有記錄?！綜】，與普通兒科病房分隔，不得混合。根據(jù)新生兒病房規(guī)模配備醫(yī)護人員，確保正常醫(yī)療護理工作進行?！綛】符合“C”，并?！綜】（NICU）病床數(shù)量符合本院功能任務(wù)和實際收治重癥新生兒需要。、輻射搶救臺、微量輸液泵以及生命體征監(jiān)護儀等設(shè)備的應用。實行病情“危重程度評估”?！綛】符合“C”，并，符合危重的患者＞60%。評價改進措施的有效性?！綜】。（4）時限要求?！綛】符合“C”，并有記錄證實新生兒病情評估/診斷的結(jié)果，能為診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持?！綜】、喉鏡、復蘇設(shè)備、空氣氧氣混合儀、暖箱、輻射搶救臺、微量輸液泵、藍光治療儀等基本設(shè)備。、藥品及物品配置齊全、標識清楚，有清單和基數(shù)。醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標，并能得到切實執(zhí)行?！綛】符合“C”，并，有院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時的應急預案。按《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》及相關(guān)技術(shù)規(guī)范等要求，制訂兒童保健保健管理制度、工作計劃、人員職責?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，定期考核?！度珖鴥和＝」ぷ饕?guī)范（試行）》的要求一致，即設(shè)置兒童營養(yǎng)門診、生長發(fā)育門診、兒童心理衛(wèi)生門診、高危兒管理門診等，有測量區(qū)和完善的體格評價工具。建立兒童保健服務(wù)規(guī)范及主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程。，定期進行兒童保健專業(yè)知識與技能培訓，并有執(zhí)行記錄。、生長發(fā)育、兒童心理、兒童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并落實。（問題與缺陷），持續(xù)改進工作質(zhì)量。、轉(zhuǎn)診制度并有執(zhí)行記錄，高級職稱醫(yī)師負責診療高危與疑難問題。，做好兒童保健表、卡、冊登記管理，并總結(jié)分析，提出對兒童保健工作的意見和建議?！綛】符合“C”，并科室定期對工作登記進行匯總分析，并提出改進措施?！綜】、個案管理制度、疑難病例討論制度、隨訪制度、會診制度、轉(zhuǎn)診工作流程，有管理人員職責，并落實。，開展高危兒童篩查、監(jiān)測、干預及轉(zhuǎn)診服務(wù)工作，制定主要病種診療常規(guī)，具備相應的設(shè)備設(shè)施，對高危兒實行專案管理。、設(shè)施、設(shè)備能滿足所開展的高危兒保健隨訪服務(wù)項目要求。對高危兒童建立專案，有專人負責，并進行追蹤隨訪管理?！?8%?！綜】1. ，并組織實施，有記錄。按衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)規(guī)范等要求，制訂婦女保健管理制度、工作規(guī)范、工作計劃、人員職責?！続】符合“Ｂ”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責，