【正文】 （★）【C】手術(shù)醫(yī)師知曉“非計(jì)劃再次手術(shù)”是對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)及其相關(guān)管理制度。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施，改進(jìn)有成效。、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。，然后由患者或近親屬、授權(quán)委托人簽署。【B】符合“C”，并對(duì)高難高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)有明確定義，其手術(shù)治療計(jì)劃或方案由副高級(jí)以上醫(yī)師或科主任簽名確認(rèn)。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：(1)患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍；(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(3)術(shù)前準(zhǔn)備；(4)臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；(5)明確是否需要分次完成手術(shù)等。，執(zhí)行率100%?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。、家長(zhǎng)學(xué)校等的教學(xué)內(nèi)容。、盆底功能障礙和兒童腦癱等重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行管理和追蹤隨訪，并提供個(gè)性化的康復(fù)治療健康教育。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)科室的改進(jìn)結(jié)果有跟蹤評(píng)價(jià)。、接受登記。按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)工作規(guī)范、技術(shù)規(guī)范等要求開展婦女兒童康復(fù)治療，有婦女兒童康復(fù)保健管理相關(guān)工作制度、崗位與人員職責(zé)。多渠道、多形式開展對(duì)婦女、兒童心理保健的健康教育活動(dòng)，提供個(gè)性化的心理健康教育。【A】符合“B”，并具有沙盤、生物反饋治療等設(shè)備?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)轉(zhuǎn)介服務(wù)情況進(jìn)行檢查，不斷完善轉(zhuǎn)介服務(wù)流程。，掌握診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范與流程等。對(duì)婦女兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病的重點(diǎn)人群建立專案，進(jìn)行診斷、干預(yù)評(píng)估和追蹤隨訪?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)轉(zhuǎn)介服務(wù)有監(jiān)督檢查，不斷完善轉(zhuǎn)介服務(wù)流程。，掌握技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)等。【A】符合“B”，并有證據(jù)表明，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出意見和建議并被采用?！綛】達(dá)到“C”，并有相對(duì)固定的咨詢服務(wù)人員，并定期接受培訓(xùn)。，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。(2)人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸宮、鉗刮術(shù)）的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。，有明晰警示標(biāo)識(shí)，賬物相符。(產(chǎn)科、超聲檢查室、門診候診區(qū))等場(chǎng)所設(shè)置禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的醒目標(biāo)識(shí)。④刷手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置。質(zhì)量管理有指定人員負(fù)責(zé)?！綛】符合“C”，并對(duì)婦女保健各種工作記錄定期進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并提出改善婦女保健服務(wù)工作的意見建議，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、轉(zhuǎn)診制度并有執(zhí)行記錄。【C】，有婦女保健服務(wù)技術(shù)操作規(guī)程和臨床診療指南。2. 、大綱和教材。（★）【C】，建立專案，有隨訪制度。設(shè)立高危兒?？崎T診，開展高危兒童篩查、監(jiān)測(cè)、干預(yù)等服務(wù)工作，制定主要病種診療常規(guī)，有相應(yīng)的設(shè)備設(shè)施?！続】符合“B”，并有證據(jù)表明，向衛(wèi)生計(jì)生行政部門提出意見和建議并被采用。能解決兒童保健部分疑難問題，并給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。兒童保健服務(wù)場(chǎng)所相對(duì)獨(dú)立分區(qū)，布局合理、設(shè)施、設(shè)備符合《全國(guó)兒童保健工作規(guī)范（試行）》要求。，定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況，并提出整改意見，有書面記錄?！綛】符合“C”，并NICU應(yīng)當(dāng)配備吸氧設(shè)備或CPAP輔助通氣、多功能呼吸機(jī)、床邊血?dú)夥治鰞x、床邊X光機(jī)、超聲儀以及各種穿刺包等急救儀器設(shè)備。【A】符合“B”，并有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。（1）新生兒病情評(píng)估重點(diǎn)范圍。%。、本崗位的職責(zé)要求。，且有3年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。，床間距不小于1米。，符合衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定。、窒息的知識(shí)與技能的培訓(xùn)。【B】符合“C”，并，有追蹤記錄。%以上的住院產(chǎn)婦能夠掌握母乳喂養(yǎng)的正確體位及含接姿勢(shì)?！続】符合“B”，并母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能考核合格率100%。，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。【A】符合“B”，并%以上。開展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，為孕產(chǎn)婦提供自然分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)。對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。十二、促進(jìn)自然分娩評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率?！綜】《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)的工作制度?！続】符合“B”，并對(duì)產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重?fù)尵攘鞒潭ㄆ谟醒菥殹！綛】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場(chǎng)所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程?！綜】?！綛】符合“C”，并定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估與分析，對(duì)危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施效果進(jìn)行分析評(píng)估。（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！綜】，并由主治以上醫(yī)師決定。(2)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(4)陰道助產(chǎn)率控制在5%以下，會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于30%。（問題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！続】符合“B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評(píng)估結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的記錄。產(chǎn)程干預(yù)時(shí)須有明確的醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評(píng)價(jià)制度及記錄。、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的搶救流程。(12)健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。(4)各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄。(如產(chǎn)后出血包括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓塞搶救包等)、長(zhǎng)效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等?！綛】符合“C”，并?！綜】。(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制訂防范措施。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。、規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案。【B】符合“C”，并《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，進(jìn)行能力與安全評(píng)價(jià)，有記錄?！綛】符合“C”，并對(duì)評(píng)審提出的問題及缺陷進(jìn)行改進(jìn)，不斷提高救治能力。、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案并實(shí)施演練。，有高危孕產(chǎn)婦隨訪工作記錄。、技術(shù)規(guī)范、工作流程知曉率≥90%。第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（二）十、高危孕產(chǎn)婦管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，建立高危孕產(chǎn)婦管理制度和工作流程，明確人員職責(zé)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋，有改進(jìn)措施。【B】符合“C”，并，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)覆蓋率100%。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)評(píng)審意見的整改情況進(jìn)行監(jiān)管?！綛】符合“C”，并。(2)有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施。，周圍清潔無污染源。：面積不小于20m2。、急救藥品齊全，滿足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換，有定期檢查維護(hù)記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。(5)正確繪制產(chǎn)程圖。(13)母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。，并有記錄（包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。【C】、流程與操作規(guī)程，有促進(jìn)自然分娩措施。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。(5)新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。(3)會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。，確診后30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。實(shí)施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制（指標(biāo)詳見本細(xì)則第六章第四節(jié)）。【A】符合“B”，并。有產(chǎn)科危重病種管理相關(guān)的工作制度和診療流程，有相關(guān)人員的職責(zé)。，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。搶救床位滿足搶救需求，設(shè)備、藥品處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！続】符合“B”，并。，有改進(jìn)?！冻錾t(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場(chǎng)所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實(shí)。(1)《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理類資料、簽發(fā)類資料進(jìn)行分類、整理、組卷、歸檔，編寫案卷目錄，妥善規(guī)范保管。有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率的相關(guān)制度和工作機(jī)制，明確人員職責(zé)，開展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率。【C】，有穩(wěn)定助產(chǎn)士隊(duì)伍的相關(guān)政策。將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。【B】符合“C”，并工作職責(zé)落實(shí)到位，分工明確，有多部門、多科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制。定期對(duì)全員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理及母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，有形式多樣的健康教育方法和手段向孕產(chǎn)婦及家庭宣傳母乳喂養(yǎng)的知識(shí)與技能?！綛】符合“C”，并、早接觸的比例達(dá)90%；24小時(shí)母嬰同室比例90%；。%以上的產(chǎn)婦知道出院后獲取母乳喂養(yǎng)后續(xù)支持服務(wù)的具體方法和途徑?！綛】符合“C”，并相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和處理嬰兒?jiǎn)苣?、窒息的知識(shí)與技能。，應(yīng)該與嬰兒監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書，將添加配方奶原因及可能對(duì)母嬰帶來的危害進(jìn)行告知。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。，符合機(jī)構(gòu)功能任務(wù)和實(shí)際收治患者需要。【B】符合“C”，并每年度根據(jù)需求對(duì)NICU床位數(shù)進(jìn)行評(píng)估，滿足危重新生兒診治需求。%。（2）評(píng)估人的資質(zhì)。、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的基本技能?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)考核有監(jiān)管，有記錄并持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有記錄（問題和缺陷），有持續(xù)改進(jìn)?！綜】≥500m2，兒童保健門診與疾病門診嚴(yán)格分區(qū)、流向合理，有分診區(qū)和候診區(qū)，符合兒童特點(diǎn)。從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并、行為、語言評(píng)估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點(diǎn)相結(jié)合，給予規(guī)范的治療和指導(dǎo)。十六、高危兒童管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)，建立高危兒管理相關(guān)工作制度，明確人員職責(zé)?！綜】