病歷(案)管理和持續(xù)改進-wenkub
2023-05-02 07:48:53 本頁面
【正文】 【現(xiàn)場核查】利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。病案科（室）的相關服務措施?！綜】，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。【現(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷各5份，按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》的要求，判定甲級病案率≥90%。，有處方及檢查化驗報告等查詢功能。為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！驹L談調查】詢問2名醫(yī)師，了解對病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一位來院就診患者的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。核查繼續(xù)教育手冊記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。并對相關人員進行培訓與教育?！続】符合“B”，并，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員50%。 范文范例參考病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準評審要點考評辦法完成人員改進措施按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。（室）。病案科（室）主任具有相關專業(yè)的高級職稱。20%。【C】。醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責。（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】符合“B”，并，并有記錄。【C】、急診、住院患者病歷。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。職能部門的檢查記錄（）?！粳F(xiàn)場核查】核查質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查的資料?！綜】、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標準?！続】符合“B”，并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。謝量【B】符合“C”，并。按姓名索引查找病歷，并在15分鐘內獲得病案。住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。病案科（室）每月對病案首頁填寫準確性的統(tǒng)計表。、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏?！靖櫤藢崱柯毮懿块T提供案例說明，各科室對住院病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應的整改措施，有持續(xù)改進的效果。【查閱資料】（時限為1個年度）查看病案科（室）對評審周期內各年度的病歷質量檢查資料進行統(tǒng)計分析的資料。【訪談調查】詢問2名臨床醫(yī)師，了解其對病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率100%?！綜】。 (室)對違反規(guī)定情形的通報?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取已辦畢出院手續(xù)≥3天＜5天的患者住院號50個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率≥90%。醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。，消防安全符合規(guī)范。 ?！粳F(xiàn)場核查】 (含消防設施) 是否符合要求?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案庫安全設施檢查
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