【正文】 聽(tīng)力障礙分級(jí)1. 正常聽(tīng)力： ≤25 dBHL?。▽?duì)于小兒≤25 dBHL為正常。依據(jù)孩子年齡選擇不同的測(cè)聽(tīng)方法：游戲測(cè)聽(tīng)法（～5歲）、純音測(cè)聽(tīng)法（5歲以上）等，臨床上純音測(cè)聽(tīng)最為常用。氣傳導(dǎo)：耳廓將收集到的聲波從外耳道傳到鼓膜，鼓膜以相同的速率振動(dòng)，鼓膜的振動(dòng)通過(guò)聽(tīng)骨鏈傳到卵圓窗。鼓膜：有無(wú)充血、內(nèi)陷、穿孔、肉芽、膽脂瘤等乳突：乳突區(qū)有無(wú)紅腫、壓痛、瘺管、瘢痕等。采集病史對(duì)聽(tīng)力障礙人員要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，若小兒無(wú)表達(dá)能力，需由家長(zhǎng)或看護(hù)人配合，予以陳述。 耵聹栓塞：外耳道被白色鱗屑樣片狀物填充，有時(shí)深部有堅(jiān)硬的塊狀物，不易取出。目前對(duì)于這種耳聾還沒(méi)有有效的治療方法，唯一改善聽(tīng)力的手段是配戴助聽(tīng)器或人工耳蝸植入。在正常情況下是以空氣傳導(dǎo)為主，也就是外界聲波經(jīng)過(guò)耳廓，集中進(jìn)入外耳道，聲波不斷撞擊著鼓膜，鼓膜就振動(dòng)；鼓膜振動(dòng)后傳導(dǎo)到錘骨、砧骨和鐙骨，并引起鐙骨的振動(dòng)，到達(dá)卵圓窗引起外淋巴液的振動(dòng)，進(jìn)而傳給內(nèi)淋巴液，位于內(nèi)淋巴液基底膜上的神經(jīng)纖維細(xì)胞也隨著振動(dòng)起來(lái)，便產(chǎn)生了神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)聽(tīng)神經(jīng)，傳到大腦的聽(tīng)覺(jué)中樞，產(chǎn)生了聽(tīng)覺(jué)。圖22 鼓室的重要結(jié)構(gòu)1：錘骨 2：韌帶 3：砧骨 4：鐙骨 5：足板6：前庭窗 7：圓窗3. 內(nèi)耳: 圖25 耳蝸前庭階通過(guò)前庭窗與聽(tīng)骨鏈聯(lián)系；鼓階隔著圓窗膜與鼓室相鄰；前庭階和鼓階中充滿(mǎn)著外淋巴。外耳道有兩個(gè)狹窄，一個(gè)位于骨和軟骨交界處， mm。耳廓位于頭顱兩側(cè)，狀如貝殼，有前后兩面，前面凸凹不平，有與耳模制作和耳模配戴有關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，例如耳甲腔、耳甲艇以及屏間切跡等。人耳是人認(rèn)識(shí)聲音唯一的感覺(jué)器官。 助聽(tīng)器的調(diào)試178。 轉(zhuǎn)診單178。 小兒行為測(cè)聽(tīng)178。 電耳鏡檢查178。西藏殘聯(lián)聽(tīng)力檢測(cè)中心培訓(xùn)教材Training manual for Tibet Disabled Persons39。 病史的采集和耳科常規(guī)檢查178。 聲導(dǎo)抗測(cè)試178。 助聽(tīng)器驗(yàn)配工作流程178。 助聽(tīng)器的常見(jiàn)問(wèn)題與解決方法178。下面讓我們了解一下耳的解剖和生理。耳廓以軟骨為支架，外覆皮膚，具有較好的形變性，為耳模的配戴提供了方便條件。在制取耳模印模時(shí)，外耳道部分應(yīng)超過(guò)第一狹窄，但不要越過(guò)第二狹窄。中階是一膜性結(jié)構(gòu)的盲管，內(nèi)部有內(nèi)淋巴液，其中有與感受聲音有關(guān)的重要結(jié)構(gòu)螺旋器，我們常說(shuō)的毛細(xì)胞就位于這個(gè)部位（圖26）。除了空氣傳導(dǎo)以外，頭顱骨也能傳導(dǎo)聲音，直接傳入內(nèi)耳，使迷路里的淋巴液發(fā)生振動(dòng)，刺激內(nèi)耳的聽(tīng)覺(jué)細(xì)胞，這種傳導(dǎo)方式叫骨傳導(dǎo)。電耳鏡檢查針對(duì)本項(xiàng)課題，介紹一種常用的電耳鏡檢查方法：一、電耳鏡的結(jié)構(gòu)電耳鏡放大鏡手柄，開(kāi)關(guān)窺耳鏡（要嚴(yán)格用酒精棉球消毒，對(duì)于有分泌物或者傳染病人要用健之素浸泡） 二、操作步驟1. 檢查者坐在被檢者旁邊；2. 向被檢者解釋或示意檢查步驟；3. 開(kāi)啟電耳鏡光源，將燈光照向手掌，示意操作過(guò)程；4. 請(qǐng)被檢者坐端正，向前看，開(kāi)始檢查；5. 通過(guò)視診和觸診檢查耳廓和外耳道口有無(wú)紅腫、疼痛或分泌物；6. 選擇與耳道匹配的耳鏡，調(diào)整好燈光的亮度；7. 輕輕牽拉外耳道、按壓耳屏檢查有無(wú)疼痛；8. 將耳廓向后、外、上牽拉，將電耳鏡的耳鏡部分插入耳道；9. 檢查耳道內(nèi)有無(wú)耵聹、異物，耳道有無(wú)損傷、腫脹、分泌物；10. 檢查鼓膜的色澤、表面標(biāo)志和有無(wú)穿孔；11. 清洗、消毒耳鏡。2) 鼓膜穿孔：鼓膜緊張部圓形或橢圓形穿孔，多由單純性慢性化膿性中耳炎所致 3) 耳道腫脹：外耳道前壁皮膚局限性紅腫，凸向外耳道腔，多由炎癥所致。病史應(yīng)從以下幾方面詢(xún)問(wèn)，在詢(xún)問(wèn)的同時(shí)注意觀察兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況：（1） 聽(tīng)力障礙開(kāi)始的時(shí)間：開(kāi)始發(fā)現(xiàn)耳聾的時(shí)間，是突然性還是進(jìn)行性的；（2） 患兒對(duì)何種聲音有反應(yīng)：在生活中能聽(tīng)到什么聲音；（3） 患兒在什么環(huán)境下語(yǔ)言交流困難；（4） 伴隨癥狀：比如耳鳴、眩暈、耳痛、耳流膿等；（5） 是否有影響聽(tīng)力的其他經(jīng)歷：如耳部的手術(shù)或外傷，噪音接觸等；（6） 母孕期的感染史和用藥史、既往疾病史；（7） 家族史：父母是否近親結(jié)婚，家族中有無(wú)聽(tīng)力障礙人員；（8） 是否在某醫(yī)院就診，聽(tīng)力檢查結(jié)果如何，是否配戴過(guò)助聽(tīng)器；（9） 是否進(jìn)行過(guò)語(yǔ)言訓(xùn)練，效果如何？耳科常規(guī)檢查主要檢查耳廓、外耳道、鼓膜和乳突四個(gè)部分。另外，有時(shí)需檢查鼻咽部、咽鼓管和中耳腔的病變，這些部位的病變?？蓪?dǎo)致聽(tīng)力的波動(dòng)影響助聽(tīng)器的選配。鐙骨底板的振動(dòng)驅(qū)使內(nèi)淋巴液流動(dòng)，使蓋膜上的毛細(xì)胞產(chǎn)生“剪切運(yùn)動(dòng)”。大齡聽(tīng)力障礙兒童除了測(cè)定氣導(dǎo)聽(tīng)閾外，應(yīng)同時(shí)檢查骨導(dǎo)聽(tīng)閾和不適閾，這些對(duì)于助聽(tīng)器的選擇十分重要?！。?. 輕度聽(tīng)力損失： 26～40 dBHL 3. 中度聽(tīng)力損失： 41～60 dBHL　4. 中重度聽(tīng)力損失：61～80 dBHL5. 極重度聽(tīng)力損失： 〉81 dBHL　三、聽(tīng)力障礙分類(lèi)1. 傳導(dǎo)性聾：骨導(dǎo)正常或接近正常，氣導(dǎo)聽(tīng)閾提高，氣骨導(dǎo)間有間距，但此間距一般不大于60 dB，氣導(dǎo)曲線(xiàn)平坦或低頻損失較重而曲線(xiàn)呈上升型。由于這種測(cè)試需要孩子的主動(dòng)配合，因此孩子的年齡和成熟程度決定著檢測(cè)結(jié)果的可靠性。因此，小兒客觀聽(tīng)力檢測(cè)不能代替小兒行為聽(tīng)力測(cè)試。 測(cè)試的條件： 應(yīng)在隔聲室進(jìn)行，并且應(yīng)掛窗簾。 要對(duì)刺激聲特征和聲壓級(jí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，刺激聲要能引發(fā)嬰幼兒聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)的特征，同時(shí)要覆蓋較廣的頻率范圍，通過(guò)測(cè)試可全面了解嬰幼兒的聽(tīng)力狀況，并能畫(huà)出聽(tīng)力圖。聲級(jí)計(jì)可以固定在三角架上。 操作步驟： 誘導(dǎo)觀察者要與小兒盡快建立親近的關(guān)系，同時(shí)對(duì)小兒的發(fā)育成熟程度迅速做出判斷。 4個(gè)月左右的小兒可讓其處于淺睡眠狀態(tài)。誘導(dǎo)者和測(cè)試者都要注意小兒的反應(yīng)方式。若需進(jìn)一步準(zhǔn)確記錄，可增添一些記錄方式。 在測(cè)試過(guò)程中要隨機(jī)使用無(wú)刺激聲的對(duì)照方式。不同月齡行為觀察測(cè)試通過(guò)級(jí)見(jiàn)圖。進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試。需要指出的是聲場(chǎng)條件下測(cè)得的結(jié)果只代表好耳的聽(tīng)閾。室內(nèi)光線(xiàn)略暗些，讓孩子容易看清燈箱中閃亮的獎(jiǎng)勵(lì)玩具。讓孩子在每次正確反應(yīng)結(jié)束后不再追尋獎(jiǎng)勵(lì)玩具。揚(yáng)聲器應(yīng)與孩子的視線(xiàn)呈45度夾角，也可使用90度夾角。當(dāng)出現(xiàn)上述反應(yīng)時(shí)，及時(shí)開(kāi)啟燈箱中的獎(jiǎng)勵(lì)玩具，此時(shí)誘導(dǎo)觀察者應(yīng)引導(dǎo)孩子去看燈箱中的閃亮玩具，并微笑晃動(dòng)手中的玩具，給孩子口頭稱(chēng)贊，讓孩子感到游戲有趣。測(cè)試的要求和技巧： 在測(cè)試初期可以使用純音測(cè)聽(tīng)法或篩選法，已篩選法為例，在聲場(chǎng)中測(cè)試，若孩子能對(duì)2530dBSPL 的聲音做出反應(yīng)，即為通過(guò)篩選。 誘導(dǎo)者要控制好孩子的注意力，對(duì)于年齡小的孩子，誘導(dǎo)觀察者要手持玩具只讓孩子看到，來(lái)分散其注意力，但要防止孩子注意力過(guò)于集中于玩具。當(dāng)小兒沒(méi)有作出反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加大給聲強(qiáng)度，避免在同一強(qiáng)度上反復(fù)給聲浪費(fèi)時(shí)間?？紤]到兒童的能力，其一，是對(duì)事物的認(rèn)識(shí)能力，能理解這個(gè)游戲；其二，是孩子的身體活動(dòng)能力，孩子能完成這個(gè)游戲；其三，孩子的注意事物的能力，注意力能否集中足夠長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)孩子初次不愿戴上耳機(jī)，開(kāi)始條件化時(shí)，可先把耳機(jī)放在他前面的小桌上。為了讓孩子對(duì)游戲能獨(dú)立做出反應(yīng)，需要25次演示。測(cè)試技巧當(dāng)孩子條件化建立充分以后，通常采用純音測(cè)聽(tīng)法。得到這兩個(gè)頻率的閾值后，即使孩子對(duì)測(cè)試失去興趣，你也對(duì)孩子的聽(tīng)力有了一個(gè)基本印象，因?yàn)榇蠖鄶?shù)感音神經(jīng)性聾的聽(tīng)力損失曲線(xiàn)圖是從1kHz斜降至4kHz。注意孩子的假陽(yáng)性反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，需要重新條件化；有些孩子在改變測(cè)試頻率時(shí)，需要重新條件化；注意孩子出現(xiàn)疲勞的信號(hào)或注意力減退的信號(hào)。人的中耳是一種阻抗匹配裝置，它可以將聲音能量轉(zhuǎn)化為機(jī)械能量并且放大，如果在聽(tīng)覺(jué)傳到通路上的某一環(huán)節(jié)上出現(xiàn)病變比如分泌性中耳炎造成的積液、聽(tīng)骨鏈存在病變或有新生物等情況，改變了阻抗的匹配性能，妨礙了聲音的有效傳導(dǎo)，就會(huì)造成傳導(dǎo)性的耳聾。1. 靜態(tài)聲順值：,.2. 鼓室壓圖：反映中耳系統(tǒng)的順應(yīng)性隨外耳道壓力的變化而變化的曲線(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)兩種亞形As和Ad.B 形：平坦曲線(xiàn)，無(wú)峰值出現(xiàn)，即使有。3. 鐙骨肌聲反射閾：正常聲反射閾在純音聽(tīng)閾上7095dB.聲導(dǎo)抗測(cè)試在臨床上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在聽(tīng)力損失定位診斷、偽聾的鑒別、面神經(jīng)的功能測(cè)試、助聽(tīng)器評(píng)估。3. 進(jìn)入到下一個(gè)界面，選擇Control Panel,跳出一個(gè)對(duì)話(huà)框“Client Detail”,選擇“Cancell”。4. 選擇上方居中的Reflex Threshoud 按鈕，進(jìn)入同側(cè)和對(duì)側(cè)鐙骨肌反射的測(cè)試。6. 選擇Edit 欄目，出現(xiàn)一個(gè)下拉菜單，選擇Client Details,點(diǎn)擊進(jìn)入病人資料，逐項(xiàng)填寫(xiě)如：姓名、性別、出生日期等，點(diǎn)擊“OK”。耳聲發(fā)射耳聲發(fā)射源于耳蝸，代表了耳蝸內(nèi)的主動(dòng)機(jī)械運(yùn)動(dòng),Kemp(1986)將耳聲發(fā)射定義：耳聲發(fā)射是一種產(chǎn)生于耳蝸，經(jīng)聽(tīng)骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放到外耳道的音頻能量。對(duì)耳聲發(fā)射的研究仍在進(jìn)行中，但基本認(rèn)為耳聲發(fā)射源于耳蝸，直接反映外毛細(xì)胞的功能狀況。畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射篩查儀AccuScreenDPOAE Pro操作步驟1. 探頭與主機(jī)相連。5. 連接電腦，點(diǎn)擊聽(tīng)力篩查圖標(biāo)，選擇連接，找到所需的病人，選擇√，點(diǎn)擊打印，即可打印結(jié)果。然后讓受試者仰平臥在床上，完全放松，安靜不動(dòng)。計(jì)算各波之間相差的時(shí)間及能引出波形的最小刺激聲，可以客觀地評(píng)估聽(tīng)力的狀況和腦干病變。正常人的聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)臨床上是通過(guò)測(cè)量各波的振幅和潛伏期（即從刺激開(kāi)始到波峰的時(shí)間），來(lái)判斷有無(wú)病變和病變的部位。波Ⅴ：來(lái)源于下丘腦，出現(xiàn)率100%。正常人閾值應(yīng)≤30dB(nHL)。2. 患兒剛?cè)胨瘯r(shí)進(jìn)行脫脂，待患兒熟睡后開(kāi)始測(cè)試操作。（如果聽(tīng)力損失很重的患兒，一般也不能引出可靠的波Ⅴ閾值。如果驗(yàn)配條件或驗(yàn)配技術(shù)達(dá)不到要求，不但不能發(fā)揮其聽(tīng)力補(bǔ)償?shù)淖饔?，甚至還會(huì)造成新的聽(tīng)力損傷。1. 助聽(tīng)器驗(yàn)配要求：助聽(tīng)器預(yù)選和驗(yàn)配一樣，不但要求專(zhuān)業(yè)人員具有聽(tīng)力學(xué)知識(shí)，同時(shí)還應(yīng)了解各種種類(lèi)助聽(tīng)器的電聲性能，即最大聲輸出、滿(mǎn)檔聲增益、基本頻響曲線(xiàn)及各種調(diào)節(jié)對(duì)頻響曲線(xiàn)的影響；所選擇的助聽(tīng)器應(yīng)符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（建議如果雙耳均有聽(tīng)力損失則雙耳驗(yàn)配）2) 選擇驗(yàn)配哪種助聽(tīng)器。，下一個(gè)界面，此時(shí)界面變成中文，并且助聽(tīng)器類(lèi)型默認(rèn)耳背式助聽(tīng)器，此時(shí)左右紅藍(lán)條的下方顯示有三個(gè)黑框，如果三個(gè)黑框均填滿(mǎn)黑色，說(shuō)明在這一行的助聽(tīng)器最適合于該患者的聽(tīng)力損失。R．進(jìn)入下一個(gè)界面，此時(shí)顯示環(huán)境適應(yīng)性級(jí)別的默認(rèn)值4，驗(yàn)配公式可改為適合兒童的DSL公式，然后點(diǎn)擊下一步。V．進(jìn)入下一個(gè)界面，點(diǎn)擊繼續(xù)按鈕。一、 語(yǔ)音響度：1. 總體音量太輕：增加整個(gè)頻率段上的增益。如果全頻段、或僅僅是低頻或中頻或高頻聲音太響，進(jìn)行檢查。太響：降低全頻段的輕聲增益。 檢查環(huán)境適應(yīng)性級(jí)別。太響：降低整個(gè)頻率上的增益。檢查聲音通路：聲管內(nèi)是否有耳垢？濾音管或麥克風(fēng)口堵塞？。8. 沉悶：增加整個(gè)頻段的大聲增益9. 刺耳：降低高頻大聲增益 降低高頻增益10. 不飽滿(mǎn)：增加低頻大聲增益 增加低頻增益11. 不清晰：增加語(yǔ)音舒適系統(tǒng)效果增加高頻大聲增益四、 言語(yǔ)可懂度1. 安靜環(huán)境中言語(yǔ)清晰度差：面對(duì)面講話(huà)或者看電視和聽(tīng)收音機(jī)時(shí)：增加中高頻段的大聲增益 增加中頻和高頻增益打電話(huà)時(shí)：增加中頻段上的增益。先放入干燥盒內(nèi)，將水汽吸干；使用吸管，將水汽吹出。請(qǐng)回店重新評(píng)估聽(tīng)力狀況后，調(diào)整助聽(tīng)器增益量。請(qǐng)送回維修。音量轉(zhuǎn)小一些。帶上助聽(tīng)器耳朵會(huì)疼痛或有不適感未依正確方法配戴耳模干澀難戴耳模不合太大增益量太大尋問(wèn)聽(tīng)力師正確配戴方法。外耳、中耳具有集音、傳音、擴(kuò)音作用；內(nèi)耳具有位置覺(jué)、平衡覺(jué)和感音作用。單純的傳導(dǎo)性耳聾患者聽(tīng)力損失最大也不超過(guò)60dB，傳導(dǎo)性耳聾患者在聽(tīng)取言語(yǔ)時(shí)，常常感到辨音不清，但面對(duì)面較大聲交談無(wú)言語(yǔ)交往障礙。 患各種急性傳染病及病毒感染性疾病。如果發(fā)生在嬰幼兒期，可導(dǎo)致嚴(yán)重的言語(yǔ)障礙。 中度聽(tīng)力損失：41～60分貝　對(duì)日常語(yǔ)言有聽(tīng)覺(jué)上的困難，與人交談感到模糊不清，開(kāi)始需要借助助聽(tīng)器的幫助。1～5歲是兒童學(xué)習(xí)語(yǔ)言的關(guān)鍵時(shí)期，聽(tīng)力障礙令兒童無(wú)法獲得正常語(yǔ)言刺激，引起語(yǔ)言障礙，甚至聾啞。對(duì)于感覺(jué)神經(jīng)性耳聾要分析病因，如對(duì)突發(fā)性耳聾和藥物中毒性耳聾早期，及聽(tīng)神經(jīng)瘤可及時(shí)采用醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行治療。縱坐標(biāo)表示聲音的強(qiáng)度用分貝（dB）來(lái)表示。如噪音可對(duì)健全人聽(tīng)力受到損害，對(duì)選配助聽(tīng)器后的聽(tīng)力障礙兒童也不例外，甚至危害更大，更應(yīng)注意聽(tīng)力保護(hù)。此外，還要減少疾病的發(fā)生，不用耳毒性藥物。人耳的毛細(xì)胞如同鋼琴鍵盤(pán)，能夠傳遞不同頻率不同音質(zhì)的聲音。要解決這一問(wèn)題，