【正文】 醫(yī)院 麻醉藥品、精神藥品 處方 管理制度 一、為加強(qiáng)醫(yī)院麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，根據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部 2020 年）、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》 (衛(wèi) 生部 2020年 )、《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 》 (衛(wèi)生部 2020 年 ) 、《麻醉藥品和精 神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部 2020 年）和《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理的通知 》 (衛(wèi) 生部 2020 年 )，制定本管理制度。 在處方點(diǎn)評過程中，若遇藥物臨床應(yīng)用評價意見不一致時，即向處方點(diǎn)評專家組進(jìn)行專業(yè)技術(shù)咨詢。具體實(shí)施方法為：隨機(jī)抽取一個星期（ 5 天，每天 20 張）門診處方共 100 張，或?qū)χ攸c(diǎn)藥物開展抽查 1 個月處方，按《處方專項點(diǎn)評工作表》的內(nèi)容要求填寫并進(jìn)行點(diǎn)評，完成點(diǎn)評印象，提出合理性建議。工作小組成員如下： 組 長：郭 澄 副組長：陸瑤華 成 員： 陳 志東 陳燕 邱泉清 張毅 趙赟 孫怡 宗黎瓊 章萍 姚敏 郁靜 王琥珅 胡潔 范秀鳳 毛志青 沈皓 承志強(qiáng) 徐嶸 唐樹霞 李星霞 第四條 處方點(diǎn)評工作的實(shí)施方法及流程 ： 調(diào)出每月中旬某一天的門診、急診中西藥普通處方，隨機(jī)抽樣 100 張；按《處方點(diǎn)評工作表》的內(nèi)容要求填寫并進(jìn)行點(diǎn)評，完成點(diǎn)評印象，提出合理性建議。 第三條 處方點(diǎn)評的組織管理 1. 處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥物與治療委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)處、門急診管理辦公室和藥劑科共同組織實(shí)施。 第二十六條 藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政 部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。 第二十二條 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。 第十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方： （一）適應(yīng)證不適宜的； （二）遴選的藥品不適宜的； （三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； （四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； （五）用法、用量不適宜的； （六）聯(lián)合用藥不適宜的； （七）重復(fù)給藥的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用藥不適宜情況的。 四、 處方點(diǎn)評的結(jié)果 第十五條 處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。專項處方點(diǎn)評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進(jìn)行的處方點(diǎn)評。 第八條 處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具備以下條件： （一）具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識； （二）具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格：二級及以上醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有中級以上藥學(xué)專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其他醫(yī)院處方點(diǎn)評工作小組成員應(yīng)當(dāng)具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 一、總 則 第一條 為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。 其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行 第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措 二、 組織管理 第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下 ，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實(shí)施。 三、 處方點(diǎn)評的實(shí)施 第九條 醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會同醫(yī)療管理部門，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處 方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的 1‰ ，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于 100 張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于 1%，且每月點(diǎn)評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于 30 份。 第十二條 處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正 、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報臨床科室和當(dāng)事人。 第十六條 不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方： 1. 無適應(yīng)證用藥； 2. 無正當(dāng)理由開具高價藥的； 3. 無正當(dāng)理由超說明 書用藥的； 4. 無正當(dāng)理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的。 第二十三條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將處方點(diǎn)評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的獎懲制度。 第二十七條 醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。 2. 建立有醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)和醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點(diǎn)評專家組，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。存在問題編碼參照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的附件規(guī)定。 ⑵ 抗菌藥物專項點(diǎn)評具體實(shí)施方法為：在一個季度最后一個月中第二個星期一至五的處方中，隨機(jī)抽取一個星 期（ 5 天，每天 20 張）急診處方共 100 張，整理編號，根據(jù)抗菌藥物專項點(diǎn)評要求，逐項填寫自行擬定設(shè)計的表格內(nèi)容并進(jìn)行點(diǎn)評，完成點(diǎn)評印象，提出合理性建議。 每年召開 2 次全體委員會會議，總結(jié)醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，對處方中的超適應(yīng)癥等問題進(jìn)行討論，并將決議內(nèi)容及時備案和公示， 第五條 監(jiān)督管理 ，通報不合理處方，并將處方點(diǎn)評結(jié)果作為重要指標(biāo)納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系；根據(jù)處方點(diǎn)評的結(jié)果，對本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，會同藥劑科進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見，并向醫(yī)院藥物與治療委員會報告。 二、 按照 有關(guān) 規(guī)定， 對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 開具 麻醉藥品和第一類精神藥品 處方應(yīng)書寫完整 、 字跡清晰 ，寫明患者 （代辦人） 姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、 病情及診斷 、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師 簽名并加蓋簽章及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 簽名 。 六、 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品 的患者 每 3個月 復(fù)診或者隨診一次。 九、 第二類精神藥品 ,每張?zhí)幏讲坏贸?過 7 日用 量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但須注明理由。 十三、 對進(jìn)出專庫（柜）的麻醉、精神藥品建立專用帳冊，進(jìn)出逐筆記錄， 記錄內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用人簽字，做到 賬 、物、批號相符。專冊登記的保存期限 為 3 年。處方 保存期滿后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、分管院長批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。 二十、 本辦法自 2020 年 1 月 10 日起施行。報告的內(nèi)容 應(yīng)保密。 4. 當(dāng)出現(xiàn)以下四種情況時，醫(yī)院將立即采取緊急停藥措施： （ 1）政府各級藥監(jiān)局或衛(wèi)生局書面或傳真通知緊急停用該藥 （ 2）國家報道該藥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（ ADR） （ 3）該藥在院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重 ADR （ 4）該藥品出現(xiàn)的其它嚴(yán)重問題 5. 藥劑科在接到通知后，立即暫停使用出現(xiàn)上述情況的藥品。 7. 對全院開展藥品不良反應(yīng) 的 咨詢指導(dǎo) ， 解答有關(guān)藥品不良反應(yīng)的問題。開展 臨床查房等工作，全職履行臨床藥師工作職責(zé)。 3. 臨床藥師查房可分為跟隨臨床醫(yī)師查房和臨床藥師單獨(dú) 查房兩種。 4. 參與危重病人的搶救和病案討論，并做好記錄； 臨床藥師在參加會診前，應(yīng)事先查閱病歷、問診，了解病情，進(jìn)行必要的資料查閱和計算，以提出科學(xué)謹(jǐn)慎的觀點(diǎn)，協(xié)助臨床醫(yī)師提高救治效果。 7. 掌握與臨床用藥有關(guān)的藥物信息，為醫(yī) 務(wù)人員和患者提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息及咨詢服務(wù)；開展合理用藥教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥；臨床藥師應(yīng)積極對醫(yī)生、護(hù)士和患者提出的問題給予答復(fù)，若當(dāng)時不能給予解答，應(yīng)及時記錄，事后咨詢有關(guān)專家或查閱資料盡量給予滿意答復(fù)。 9. 根據(jù)臨床需要和藥物特點(diǎn)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好治療藥物監(jiān)測工作的設(shè)計、申請、采樣、結(jié)果解釋及用藥調(diào)整，應(yīng)積極做好檢測病人狀況及監(jiān)測結(jié)果記錄，積累群體藥物動力學(xué)資料。重點(diǎn)是圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用（術(shù)前套餐執(zhí)行率、術(shù)后用藥合理性）、治療用抗菌藥物的情況（聯(lián)合用藥合理性、特殊使用抗菌藥物處方權(quán)限、氟喹諾酮類藥物適應(yīng)征等） ； 查閱病歷，掌握病人的最新檢查數(shù)據(jù)，審核醫(yī)師藥物治療醫(yī)囑或處方的合理性、提出調(diào)整用藥意見，并按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 “ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)的通知 ” 要求，督促臨床醫(yī)師進(jìn)行 “ 細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏試驗(yàn) ” ，合理選用抗菌藥物 ； 積極參加會 診以及危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。 4. 承擔(dān)醫(yī)師和護(hù)士提出的關(guān)于配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)、相互作用和老藥新用等方面的咨詢服務(wù)，運(yùn)用藥物信息與合理用藥軟件，為臨 床提供快捷、全面、準(zhǔn)確的用藥信息。 8. 與護(hù)理部合作，加強(qiáng)高危藥品管理；積極開展靜脈輸液穩(wěn)定性和安全性的研究。 2. 參照 上海市 制訂的抗菌藥物分級管理目錄，制訂本單位抗菌藥處方集，定期檢查和不定期抽查分級管理實(shí)施情況，并根據(jù)臨床需要，定期調(diào)整。 5. 組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)。 9. 組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時向有 關(guān)臨床科室通報監(jiān)測結(jié)果以采取相應(yīng)措施。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對性目標(biāo)治療。 （四） 選擇抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病原菌種類和感染情況，盡量選用對病原菌作用強(qiáng)、感染部位藥物濃度高的品種，并綜合考慮以下因素： 1. 患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。 5. 有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用抗菌作用強(qiáng)、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物；制定抗菌藥物治療方案時，應(yīng)考慮藥物的成本 ?效果比。有局部病灶者需同時進(jìn)行局部引流等治療。 （十） 加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度。 2. 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具 非限制使用抗菌藥物處方；應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征和確鑿依據(jù)，副高及以上醫(yī)師同意并簽名。根據(jù)微生物檢定結(jié)果、藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計資料、臨床療效及不良反應(yīng)觀察資料，定期研究和討論臨床抗菌藥物使用情況，淘汰一 些存在質(zhì)量、療效、安全等問題的抗菌藥物；對在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的抗菌藥物，應(yīng)及時暫停該藥的臨床應(yīng)用。 （七） 加強(qiáng)對臨床醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)知識的培訓(xùn) 。 3. 非手術(shù)感染預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 4. 外科手術(shù)預(yù)防用藥 根據(jù)本院或本病區(qū)手術(shù)后感染可能的病原菌 、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間等因素，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則如下： 抗菌藥的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。如需使用，可術(shù)前 ～ 1 小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。 2） 清潔 污染手術(shù) 清潔但易受污染手術(shù)，如胃、腸、肺、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后 48h。 3. 清潔腸道用藥：結(jié)腸、直腸等手術(shù)，術(shù)前一天可分次口服不易吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、對腸道細(xì)菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。 2） 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時 ，必須調(diào)整給藥方案。 （三） 新生兒患者應(yīng)用抗菌藥物注意事項 新生兒患者選用抗菌藥物時，除考慮抗感染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)、新生兒抗菌藥物動力學(xué)特點(diǎn)如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能尚未發(fā)育完全、藥物表觀分布容積與成人的差異，以及抗菌藥物對新生兒生長發(fā)育的影響等，一般應(yīng)選減量應(yīng)用青霉素類、頭孢菌素類等 β?內(nèi)酰胺類抗菌藥物，避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、喹諾酮類和四環(huán)素類等抗菌藥物。并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。 七、 抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理 1. 各科室主任為抗菌藥物合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。 4. 藥事管理委員會定期召開會議，組織修 訂新增加的品種，并通過醫(yī)院下發(fā)文件、《六院藥學(xué)服務(wù)》和局域網(wǎng)等形式公布。定期公布細(xì)菌耐藥趨勢分析，在《醫(yī)院感染監(jiān)控通訊》和局域網(wǎng)上刊登分析結(jié)果和改進(jìn)意見，并在醫(yī)院科主任例會上通報。 醫(yī)院 抗菌藥物分級管理制度 依據(jù)《