【正文】 1 ) 3 0 0 張床位以上的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理委員會?！　∷幏繎獔?zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息?！　、?醫(yī)院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢?！　、?、 一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。　?、?、 嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面20公分?！　、凇?醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。　?、叩孛娴那鍧嵟c消毒應達到以下要求：　　地面應濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗?！　、?、 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：　　A、 洗手設備要求：　　1 用流動水洗手,開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。每季度對本科使用的紫外線燈管強度進行監(jiān)測?！　、?、 負責醫(yī)院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫(yī)院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規(guī)章制度的落實?！　、蕖?監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。　?、?、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行檢測；可能針對性進行目標檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率?！　、?對本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進行檢測，提出考評意見。　?、?開展醫(yī)院感染檢測，并分析醫(yī)院感染的各種檢測資料，及時向全院反饋，按要求上報?！　、?、 半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會議，研究、協(xié)調和解決醫(yī)院有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開?！　。ǘ?各級感染管理組織職責　　 醫(yī)院內感染管理委員會職責　?、?、 根據(jù)上級有關規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項管理制度，并組織實施。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。醫(yī)院院內感染管理制度　　 醫(yī)院內感染管理是醫(yī)院管理的重要內容。 七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。 血管造影室管理要求同手術室。 調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。放射科感染管理制度　　 嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關規(guī)定。 鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。 四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護人民群眾健康，加強醫(yī)院感染管理工作。　　 醫(yī)院內感染管理辦公室：是醫(yī)院內感染管理委員會領導下的，直屬醫(yī)務部領導的專職機構?！　、?、 對醫(yī)院感染的重大問題及時進行討論和決策?！　?醫(yī)院感染管理辦公室職責　?、?擬定全院醫(yī)院感染管理工作計劃和階段性計劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準后，具體組織實施?！　、?組織擬定有關全院抗菌藥物合理應用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施?！　、?協(xié)調各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務技術指導?！　、?、 對醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報告；對法定傳染病要根據(jù)我國《傳染病防治法》要求報告。　?、?、 組織和參加醫(yī)院感染的培訓。　?、邸?及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率20%，采取控制措施。手術室、供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護病房、血管造影室、透析室、血液凈化室每周測試一次消毒液配制濃度，每月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細菌含量；每季度做一次消毒前后對照；每月對工作人員的手（按人數(shù)10%）和物體表面（三個采樣點）采樣檢查一次。污染醫(yī)療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌?！　? 清潔劑應保持清潔、干燥。　　拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干?！　、?、 醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門?！　?抗菌藥物應用的管理　　① 建立健全全院抗菌藥物應用的管理網(wǎng)絡，加強抗菌藥物應用的宏觀調控和管理?！　、?對各級醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應用管理的要求：　　上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識，并接受相關的培訓?！　」芾聿块T按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨床選藥參考。 2 ) 3 0 0 張床位以下的醫(yī)院應設立醫(yī)院感染管理小組。 2 ) 負責醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改 進措施。發(fā)生暴發(fā)流行時，立即 向上級主管部門報告。 ( 2 ) 人員編制： 1 ) 醫(yī)院感染管理科應設主任、副主任、專職醫(yī)師和護師、專職或兼職檢驗師，并經(jīng)過 相應的專業(yè)培訓。該科 醫(yī)護人員享有同級醫(yī)護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛(wèi)生津貼等。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時必須立即報告醫(yī)院感染管理委員會，同時報告上一級衛(wèi)生行政管理部門。 3 . 各科室醫(yī)院感染管理小組 為醫(yī)院感染管理機構中的三級管理機構，由科( 副) 主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護士長和監(jiān)控護士 組成。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報告醫(yī)院感染管理科。 ( 5 ) 實施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。 第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度 【制度】 1 . 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感染病例報告卡( 登記 表) ” ，并于兩天內報告醫(yī)院感染管理科或相應職能科室。 3 . 醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報應及時進 行登記，并反饋給漏報科室。 6 . 為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病 情況進行統(tǒng)計及流行病學分析，內容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)( 科室) 的醫(yī)院感染 率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等項目的統(tǒng)計、分析。如確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應職能部門應在 2 4小時內上報給醫(yī)院管理委員會或小組，同 時上報上一級衛(wèi)生行政部門。 2 . 感染管理職能部門負責統(tǒng)計漏報率，漏報率應＜2 0 ％。 2 . 醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生 許可證”和“生產(chǎn)許可證”的產(chǎn)品。消毒供應室負責一 次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細登記。 6 . 一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。 3 . 凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫(yī)務用品者按有關規(guī)定處理，造成感染者追究責 任。 2 . 供貨廠家應具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”和“衛(wèi)生許可 證” 。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。 6 . 臨床醫(yī)務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響 因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。臨床上凡不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。 4 . 凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規(guī)定處理，造成院內感染者依情節(jié)嚴肅處理。 4 . 有機廢棄物應采用焚燒處理。 2 . 現(xiàn)場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。2 . 對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓。 4 . 凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應到醫(yī)院感染科短期學習一周。 【監(jiān)督檢查】 醫(yī)院每年定期逐項檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。InfectionInfection)是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。3．在原有感染基礎上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。⑵白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。6．免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據(jù)。3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實質炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。1．胸水培養(yǎng)分離到病原菌。3．鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫(yī)院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫(yī)院感染。心血管系統(tǒng)一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內膜炎臨床診斷病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：1．外科手術或病理組織學發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。2．臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽性。⑵心臟組織病理學檢查證據(jù)。⑵心臟組織病理學檢查證據(jù)。2．在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。，發(fā)熱38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。細菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細菌菌數(shù)相當于對側同時取血培養(yǎng)的4－10倍；或對側同時取血培養(yǎng)出同種細菌。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，(40mmHg)。說明：1．入院時有經(jīng)血液培養(yǎng)證實的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。5． 血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數(shù)菌敗血癥。2．受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，說明：1．病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。2．應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。2．上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。3．周圍血白細胞升高。3．細菌毒素測定證實。1．發(fā)熱。5．黃疸。臨床診斷具有下列癥狀、體征中任何兩項，無其它原因可以解釋，同時有檢驗、影像學檢查的相應異常發(fā)現(xiàn)。3．腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。2．血培養(yǎng)陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。1．腹水檢查變?yōu)闈B出液。25%。2．發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。⑷新生兒血培養(yǎng)陽性。3．腦脊液涂片找到病原菌。二、顱內膿腫（包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等）臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。⑷核素掃描。臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。⑷檢查證實：脊髓CT、椎管內碘油造影、核磁共振、X線平片、腦脊液蛋白及白細胞增加并奎氏試驗有部分或完全性椎管梗阻。2．此類醫(yī)院感染少見，多發(fā)生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外傷或手術有高位椎管麻醉史者。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。3．新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查(1400)，在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養(yǎng)結果細菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據(jù)，應予重新留取標本送檢。1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。病原學診斷臨床診