【正文】 1 ) 3 0 0 張床位以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)?！　∷幏繎?yīng)執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息?！　、?醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的管理與咨詢。　?、?、 一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實(shí)行無害化處理，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場?！　、?、 嚴(yán)格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20公分。　?、凇?醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證?！　、叩孛娴那鍧嵟c消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：　　地面應(yīng)濕式清掃，保持潔凈；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑拖洗?！　、蕖?手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：　　A、 洗手設(shè)備要求：　　1 用流動(dòng)水洗手,開關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并定期監(jiān)測。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。每季度對本科使用的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。　?、凇?負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測，結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務(wù)人員（包括護(hù)士、清潔工）進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)?！　、?、 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況?！　、?、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測；可能針對性進(jìn)行目標(biāo)檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率?！　、?對本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進(jìn)行檢測，提出考評意見?！　、?開展醫(yī)院感染檢測，并分析醫(yī)院感染的各種檢測資料，及時(shí)向全院反饋，按要求上報(bào)。　?、?、 半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)；遇有緊急問題隨時(shí)召開?！　。ǘ?各級感染管理組織職責(zé)　　 醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)職責(zé)　　①、 根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項(xiàng)管理制度，并組織實(shí)施。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任由業(yè)務(wù)副院長兼任，其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度　　 醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。 七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。 血管造影室管理要求同手術(shù)室。 調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。放射科感染管理制度　　 嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。 鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。 四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。 八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。為使醫(yī)院病人、工作人員和社會(huì)人群不受環(huán)境有害因素的傷害，提高醫(yī)療效果，保護(hù)人民群眾健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作?！　?醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室：是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的，直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專職機(jī)構(gòu)?！　、凇?對醫(yī)院感染的重大問題及時(shí)進(jìn)行討論和決策。　　 醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)　?、?擬定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和階段性計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。　?、?組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施?！　、?協(xié)調(diào)各部門醫(yī)院感染管理工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)?！　、邸?對醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報(bào)告；對法定傳染病要根據(jù)我國《傳染病防治法》要求報(bào)告?！　、摺?組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。　?、邸?及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本，使院內(nèi)感染病例的病原送檢率必須達(dá)100%（其他感染的病原送檢率須達(dá)60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報(bào)告，使院內(nèi)感染漏報(bào)率20%，采取控制措施。手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)病房、血管造影室、透析室、血液凈化室每周測試一次消毒液配制濃度，每月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中的細(xì)菌含量；每季度做一次消毒前后對照；每月對工作人員的手（按人數(shù)10%）和物體表面（三個(gè)采樣點(diǎn)）采樣檢查一次。污染醫(yī)療器材和物品，均應(yīng)先消毒后清洗，再消毒或滅菌。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌?！　? 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥?！　⊥舷垂ぞ呤褂煤髴?yīng)先洗凈、消毒、再晾干?！　、?、 醫(yī)院采購部門每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門?！　?抗菌藥物應(yīng)用的管理　?、?建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理?！　、?對各級醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求：　　上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí)，并接受相關(guān)的培訓(xùn)?！　」芾聿块T按照抗菌藥物的管理制度定期進(jìn)行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標(biāo)本分離的主要致病菌及其藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。 2 ) 3 0 0 張床位以下的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組。 2 ) 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出對策，考評管理效果，研究改 進(jìn)措施。發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，立即 向上級主管部門報(bào)告。 ( 2 ) 人員編制： 1 ) 醫(yī)院感染管理科應(yīng)設(shè)主任、副主任、專職醫(yī)師和護(hù)師、專職或兼職檢驗(yàn)師，并經(jīng)過 相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)。該科 醫(yī)護(hù)人員享有同級醫(yī)護(hù)人員的一切待遇，如晉升、護(hù)齡、衛(wèi)生津貼等。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行時(shí)必須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，同時(shí)報(bào)告上一級衛(wèi)生行政管理部門。 3 . 各科室醫(yī)院感染管理小組 為醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)中的三級管理機(jī)構(gòu)，由科( 副) 主任、病房監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士長和監(jiān)控護(hù)士 組成。一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，必須立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 ( 5 ) 實(shí)施本科室職工的醫(yī)院感染在職教育。 第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度 【制度】 1 . 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)，須及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡( 登記 表) ” ，并于兩天內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。 3 . 醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)應(yīng)及時(shí)進(jìn) 行登記，并反饋給漏報(bào)科室。 6 . 為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病 情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)( 科室) 的醫(yī)院感染 率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報(bào)率，以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、分析。如確定為醫(yī)院感染 暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在 2 4小時(shí)內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院管理委員會(huì)或小組，同 時(shí)上報(bào)上一級衛(wèi)生行政部門。 2 . 感染管理職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)漏報(bào)率，漏報(bào)率應(yīng)＜2 0 ％。 2 . 醫(yī)療衛(wèi)生單位使用的一次性醫(yī)療用品，必須是獲得省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“衛(wèi)生 許可證”和“生產(chǎn)許可證”的產(chǎn)品。消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)一 次性醫(yī)療用品的發(fā)放工作，并作詳細(xì)登記。 6 . 一次性醫(yī)療用品在使用后，必須及時(shí)進(jìn)行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。 3 . 凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫(yī)務(wù)用品者按有關(guān)規(guī)定處理，造成感染者追究責(zé) 任。 2 . 供貨廠家應(yīng)具有醫(yī)藥部門和省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”和“衛(wèi)生許可 證” 。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。 6 . 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時(shí)間、使用方法及影響 因素，并嚴(yán)格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。臨床上凡不符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的消毒劑，必須立即停止使用。 4 . 凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關(guān)規(guī)定處理，造成院內(nèi)感染者依情節(jié)嚴(yán)肅處理。 4 . 有機(jī)廢棄物應(yīng)采用焚燒處理。 2 . 現(xiàn)場檢查有機(jī)廢棄物的收集和焚燒處理過程。2 . 對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。 4 . 凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周。 【監(jiān)督檢查】 醫(yī)院每年定期逐項(xiàng)檢查醫(yī)院感染科專業(yè)人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。InfectionInfection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。3．在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。二、下列情況不屬于醫(yī)院感染1．皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。⑵白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。6．免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。3．病變局限于氣道者為醫(yī)院感染氣管－支氣管炎；出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)炎癥(X線顯示)者為醫(yī)院感染肺炎(包括肺膿腫)，報(bào)告時(shí)需分別標(biāo)明。1．胸水培養(yǎng)分離到病原菌。3．鄰近部位感染自然擴(kuò)散而來的胸膜腔感染，如并發(fā)于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫(yī)院感染；診斷操作促使感染擴(kuò)散者則屬醫(yī)院感染。心血管系統(tǒng)一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內(nèi)膜炎臨床診斷病人至少有下列癥狀或體征中的兩項(xiàng)且無其它明確原因可以解釋：發(fā)熱、新出現(xiàn)心臟雜音或雜音發(fā)生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(xiàn)（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導(dǎo)異常，并合并有下列情況之一：1．外科手術(shù)或病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物。2．臨床診斷基礎(chǔ)上，兩次或多次血液培養(yǎng)陽性。⑵心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。⑵心臟組織病理學(xué)檢查證據(jù)。2．在臨床診斷基礎(chǔ)上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。，發(fā)熱38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。細(xì)菌菌數(shù)≥100cfu/ml，或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4－10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，(40mmHg)。說明：1．入院時(shí)有經(jīng)血液培養(yǎng)證實(shí)的敗血癥，在入院后血液培養(yǎng)又出現(xiàn)新的非污染菌，或醫(yī)院敗血癥過程中又出現(xiàn)新的非污染菌，均屬另一次醫(yī)院感染敗血癥。5． 血培養(yǎng)有多種菌生長，在排除污染后可考慮復(fù)數(shù)菌敗血癥。2．受血者受血前從未有過該種感染，免疫學(xué)標(biāo)志物陰性。2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價(jià)達(dá)到診斷水平，說明：1．病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學(xué)改變。2．急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。2．應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。2．上述標(biāo)本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細(xì)胞。3．周圍血白細(xì)胞升高。3．細(xì)菌毒素測定證實(shí)。1．發(fā)熱。5．黃疸。臨床診斷具有下列癥狀、體征中任何兩項(xiàng)，無其它原因可以解釋，同時(shí)有檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查的相應(yīng)異常發(fā)現(xiàn)。3．腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。2．血培養(yǎng)陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。1．腹水檢查變?yōu)闈B出液。25%。2．發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。⑷新生兒血培養(yǎng)陽性。3．腦脊液涂片找到病原菌。二、顱內(nèi)膿腫（包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等）臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。⑷核素掃描。臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。⑷檢查證實(shí)：脊髓CT、椎管內(nèi)碘油造影、核磁共振、X線平片、腦脊液蛋白及白細(xì)胞增加并奎氏試驗(yàn)有部分或完全性椎管梗阻。2．此類醫(yī)院感染少見，多發(fā)生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外傷或手術(shù)有高位椎管麻醉史者。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。3．新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查(1400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)≥104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢。1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。病原學(xué)診斷臨床診