【正文】 ★病歷質(zhì)量按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查，得出分值。搶救例數(shù)，搶救成功率。三、科室合理用血評(píng)價(jià)分析參考：合理用血要對(duì)每位醫(yī)生用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。（4） 針對(duì)缺陷召開科室會(huì)議頭腦風(fēng)暴根因分析（魚骨圖）找出原因提出整改措施實(shí)施整改措施再次檢查（針對(duì)上次缺陷處）例：①召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟(jì)因素 藥物因素 ②提出整改措施 針對(duì)思想因素： 針對(duì)患者因素：……（5） 每月質(zhì)檢結(jié)果對(duì)比檢查結(jié)果對(duì)比：通過分析表明：①會(huì)診制度：落實(shí)在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。21. 胸外科住院17天。16. 兒科患者住院7天。12. 心內(nèi)科患者住院9天。8. 呼吸科患者住院12天。4. 腫瘤內(nèi)患者住院9天。 十六、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。 十二、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。五、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，定期進(jìn)行手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)。診斷明確的擇期手術(shù)，在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，病人入院后及時(shí)完善各種術(shù)前相關(guān)檢查。危急值的處理記錄病歷中。 三、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核方案提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題。四、各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。 十、定期向醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。樹立良好科室風(fēng)氣，強(qiáng)化科室文化建設(shè)。 四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。七、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。二、小組成員由各科室科主任、護(hù)士長及1名主治醫(yī)師以上人員，至少4人組成，其中確定一名副主任或主治醫(yī)師以上人員為科室質(zhì)控員?？剖屹|(zhì)管小組成員根據(jù)科室人員變動(dòng)情況適當(dāng)調(diào)整，盡量保持穩(wěn)定。四、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容?？剖屹|(zhì)量安全管理小組工作職責(zé) 一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。五、維持科室正常的醫(yī)療秩序，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。努力營造“醫(yī)療質(zhì)量，人人有責(zé)”，“發(fā)展大計(jì)，質(zhì)量第一”的氛圍。科室質(zhì)控員職責(zé) 一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。 五、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。醫(yī)療安全質(zhì)量是科室工作的生命線，為保證科室醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，診斷應(yīng)符合要求。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。對(duì)每例手術(shù)病人必須嚴(yán)格術(shù)前論證，擇期中等以上手術(shù)必須術(shù)前討論，應(yīng)有討論記錄，制定圍手術(shù)期的管理方案，對(duì)入院三天未確診病例組織全科討論，一周未確診，組織全院討論，仍不能確診組織院外會(huì)診。重大手術(shù)施行報(bào)告審批制度。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。甲級(jí)病案書寫率≥90%。 七、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。 十、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。 十三、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。2014年科室質(zhì)量安全數(shù)據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目院級(jí)目標(biāo)值科室實(shí)際目標(biāo)值統(tǒng)計(jì)床位使用率85%93%　　平均住院日≤12天床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次住院患者滿意度≥95%甲級(jí)病案率≥90%入出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后診斷符合率≥95%臨床主要診斷病理診斷符合率≥80%處方合格率≥95%輸血適應(yīng)癥合格率≥100%開展成分輸血比例≥90%CT檢查陽性率≥70%MRI檢查陽性率≥70%大型X光檢查陽性率≥70%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急、對(duì)口支援)100%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率≥80%住院時(shí)間超30天人數(shù)外科科室手術(shù)比例（產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥98%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)離體組織病理送檢率100%非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)重大手術(shù)申報(bào)例數(shù)手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療等履行患者告知率100%術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%完成政府指令性任務(wù)比例100%2014年醫(yī)院對(duì)臨床各專業(yè)平均住院日的要求1. 泌尿系統(tǒng)疾病患者住院14天。5. 骨科患者住院14天。9. 眼科患者住院12天。13. 普外科患者住院11天。17. 新生兒患者住院6天18. 腎內(nèi)科患者住院18天。22. 乳腺外科住院9天。②危急值管理：③病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好?？梢詮挠醚侠硇裕ㄊ欠駠?yán)格按照輸血適應(yīng)癥輸血、是否按照輸血規(guī)范輸血、輸血量是否合理）、輸血適應(yīng)癥比率、成份輸血比例、用血后療效（用血后有無療效評(píng)價(jià)、有無不良反應(yīng)、如有不良反應(yīng)是否按照相關(guān)制度進(jìn)行救治）進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)危重病人搶救制度、疑難危重病人討論制度、疑難危重病人多學(xué)科會(huì)診制度等執(zhí)行情況進(jìn)行分析總結(jié)，提出整改措施。一月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）記錄人：一月 份 質(zhì) 控 小 組 工作記 錄主持者：參加人員：記錄者：本月質(zhì)量與安全指標(biāo)：平均住院日： 病床使用率： 醫(yī)囑合格率： 處方合格率： 甲級(jí)病歷合格率： 疑難病歷討論比率： 急危重癥搶救例數(shù)： 急危重癥搶救成功率： 死亡例數(shù)：出院人次： 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： 患者滿意度調(diào)查：本月質(zhì)控項(xiàng)目（具體項(xiàng)目名稱，每月必須有臨床合理用血評(píng)價(jià)）質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及優(yōu)點(diǎn)：（要求具體到每項(xiàng)檢查、每位醫(yī)師）：針對(duì)質(zhì)控存在原因分析并提出改進(jìn)措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)）： 一月份臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄考核項(xiàng)目 醫(yī)師姓名重要制度執(zhí)行（60分）首診負(fù)責(zé)制度8分三級(jí)醫(yī)師查房制度7分值班交接班制度5分會(huì)診制度5分查對(duì)制度5分病歷討論制度5分危重患者搶救制度5分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入制度5分臨床用血審核制度5分知情同意告知制度5分危急值報(bào)告制度5分醫(yī)療文書（22分）終末病歷質(zhì)量8分運(yùn)行病歷質(zhì)量8分門診病歷質(zhì)量2分處方質(zhì)量2分檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單質(zhì)量2分輸血管理（6分）合理檢查、合理治療（3分）“三基”培訓(xùn)及其他培訓(xùn)考核（6分）其它（3分）注:本表的考核是科室質(zhì)管小組組長，考核人員為科內(nèi)每位醫(yī)師。五月份科室質(zhì)量安全管理會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間：會(huì)議主題：參加人員：會(huì)議內(nèi)容：（主要應(yīng)包括對(duì)前期工作總結(jié)，針對(duì)存在的質(zhì)量問題進(jìn)行分析，對(duì)重大質(zhì)量問題處理，提出改進(jìn)措施）