【正文】 對黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜爛及食管炎。h均勻輸入法。預(yù)防及處理(1) 可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000(三)、惡心、嘔吐原因呼吸道損傷氣管切開病人每次注人量不能過多，防止嘔吐引起吸人性肺炎。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。(3) 鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。(二) 誤吸℃為宜。(4) 鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，放置于4(2) 菌群失調(diào)的病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8，每日2，2～d癥狀可被控制。l、發(fā)生原因(2) 運用止吐藥物。 操作時鑷子、棉簽刺激喉部，引起惡心、嘔吐。(6) 潰瘍表淺時可用西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深廣者除加強護理外，局部可以用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍恢復(fù)。根據(jù)口腔感染情況選用不同的漱口液。(2) 認(rèn)真仔細(xì)擦洗口腔及齒縫，以病人口腔清潔為標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)(2) 口腔護理不徹底，尤其是頰粘膜皺襞處不易清除干凈，成為細(xì)菌生長繁殖的場所。預(yù)防和處理病人可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時常無明顯癥狀，1～2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。(2) 詢問及檢查病人有無義齒，如為活動義齒，操作前取下存放于冷水杯中。臨床表現(xiàn)病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。(5) 漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷口腔黏膜。％～2％雙氧水含漱。臨床表現(xiàn) 口腔黏膜損傷可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成；凝血機制障礙的病人牙齦出血持續(xù)不止。(2) 為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進行口腔護理時，使用開口器方法欠正確或力量不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。(7) 患者服藥后注意觀察服藥后的效果及不良反應(yīng)。(5) 如患者需同時服用幾種液體藥物，在更換藥物品種時，需洗凈藥杯。(3) 認(rèn)真查對患者腕帶及相關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，若患者提出疑問，護士要認(rèn)真聽取，重新核對，確認(rèn)無誤后方可給藥。 a. 患者的意識狀態(tài)、病情及目前治療情況。預(yù)防及處理 未及時觀察患者服藥后的反應(yīng)。(2) 未嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。 原因(3) 按醫(yī)囑對淤血、皮膚破損處進行換藥。(3) 注意約束松緊。(2) 按醫(yī)囑對患者碰傷肢體進行檢查，必要時拍片，明確診斷。(2) 患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體。(3) 囑患者漱口、吐出。(3) 患者神志不清者，測腋溫或肛溫，有人看管。精選資料臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范目錄 測體溫(口表)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 保護用具使用操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 口服給藥操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 口腔護理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 鼻飼護理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 氧氣吸入操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 霧化吸入操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 胃腸減壓操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 膀胱沖洗操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 大量不保留灌腸操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 心電監(jiān)護操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 微量泵操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 輸液泵操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理1 吸痰法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 洗胃法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理1 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理1 肌肉注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 靜脈注射法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 靜脈輸液操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 淺表靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理2 靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理2 抽血法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 靜脈輸血操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 胰島素注射操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理測體溫(口表)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理體溫表破損(4) 如有吞入，立即給患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纖維蔬菜。(3) 教會患者家屬正確使用床檔，確保安全。(3) 立即報修。 口服給藥操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被腸道吸收入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療和全身治療的目的。(1) 給藥前未對患者進行有效評估：a. 不了解患者的病情及治療目的；b. 不熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用；c. 不了解患者的藥物過敏史。(4) 未對患者進行有關(guān)藥物知識的宣教。b. 患者是否適合口服給藥，有無口腔、食道疾患，有無吞咽困難，是否存在嘔吐等。(3) 漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。預(yù)防和處理(1) 為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是對放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或?qū)y爾通漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3～4次，抗感染效果較好。(二)、窒息原因(1) 為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護理時，棉球過濕或遺留在口腔內(nèi)，漱口液流人或棉球進人呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致窒息。預(yù)防和處理(1) 為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。(3) 對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理操作，最好取坐位。(三) 、吸入性肺炎臨床表現(xiàn)h后可發(fā)生高熱、呼吸困難、發(fā)紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。(1) 為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。(3) 根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理：高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。 口腔感染分型標(biāo)準(zhǔn)：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處，獨立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜。(4) 易感人群進行特別監(jiān)護，如老年人、鼻飼等病人，護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。疼痛致進食困難者，局部使用普魯卡因減輕病人疼痛；針對不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。臨床表現(xiàn) 預(yù)防和處理(1) 大量鼻飼液進入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導(dǎo)致腹瀉。(3) 鼻飼液濃度過大、溫度不當(dāng)以及配制過程中細(xì)菌污染等，均可引起病人腹瀉。臨床癥狀嚴(yán)重腹瀉無法控制時可暫停喂食?！姹鋬?nèi)存放。(5) 認(rèn)真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。 胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)(2) 選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方或采用輸液泵控制以勻速輸入。吸痰時，禁止注入。ml，逐步過渡到常量2000～2500(2) 溶液溫度保持在40(3) 顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。熟練操作過程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管的解剖生理特點。（硅膠管，每月一次；新型材質(zhì)，按使用說明書36個月更換一次）。臨床表現(xiàn)(2) 必要時要用開塞露20ml肛管注入，~%肥皂水200~400ml低壓灌腸。(2) 每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食物反流入食管。原因(1) 患者自身疾病影響，如重型顱腦損傷患者，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素水平增高，代謝增高，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。低血糖可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔吐、心動過速等。一旦發(fā)生低血糖癥，立即靜脈注射高滲葡萄糖。臨床表現(xiàn)(1) 低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點是體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉＜135mmol/L，脫水征明顯。氧氣吸入操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理(一)、無效吸氧臨床表現(xiàn)病人缺氧癥狀無好轉(zhuǎn)，自感空氣不足、呼吸費力、胸悶、煩躁、不能平臥。妥善固定吸氧管道，避免脫落、移位、扭曲折疊。(5) 在吸氧過程中，嚴(yán)密觀察病人缺氧癥狀有無改善。h，氧濃度高于60％，如此長時間、高濃度給氧，肺泡氣和動脈氧分壓(PaO2)升高，使血液與組織細(xì)胞之間氧分壓差升高，氧彌散加速，組織細(xì)胞獲氧過多，產(chǎn)生的過氧化氫、過氧化物基、羥基和單一態(tài)激發(fā)氧，可導(dǎo)致細(xì)胞酶失活和核酸損害，從而使細(xì)胞死亡，引起氧中毒。(2) 腦型氧中毒：吸入2～3個大氣壓以上的氧，可在短時間內(nèi)引起腦型氧中毒。h。(三)、呼吸道黏膜干燥臨床表現(xiàn)預(yù)防和處理(1) 充分濕化氧氣，及時補充濕化液，有條件者采用加溫、加濕吸氧裝置，防治呼吸道黏膜干燥。(3) 根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)氧流量，避免氧流量過大。 長期缺氧和二氧化碳潴留并存的病人高濃度給氧易發(fā)生呼吸抑制。臨床袁現(xiàn)神志模糊，嗜睡，臉色潮紅，呼吸淺、慢、弱，皮膚濕潤，情緒不穩(wěn)。維持PaO2在60(5) 一旦發(fā)生高濃度給氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，應(yīng)調(diào)整氧流量為1～2長時間高濃度吸氧后，過高的動脈氧分壓(達(dá)到140臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，臨床上可造成視網(wǎng)膜變性、脫離，繼發(fā)性白內(nèi)障，繼發(fā)性青光眼，斜視，弱視，最后出現(xiàn)不可逆的失明。(3) 已發(fā)生晶狀體后纖維組織增生者，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。鼓勵病人深呼吸和咳嗽，加強痰液的排出，常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。(七)、肺組織損傷臨床表現(xiàn)(3) 原本采用面罩、頭罩、氧氣帳等法給氧的病人在改用鼻導(dǎo)管吸氧時，要及時調(diào)低氧流量。(3) 導(dǎo)尿管型號不合適，或質(zhì)地僵硬，插管前沒有充分潤滑。臨床表現(xiàn)病人主訴尿道疼痛，伴局部壓痛，排尿時加重。(4) 插管時動作應(yīng)輕柔，切忌強行插管，充分潤滑導(dǎo)尿管。(二)、尿路感染原因(1) 無菌導(dǎo)尿用物未達(dá)到無菌要求。(5) 所采用的導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或質(zhì)地太硬。尿常規(guī)結(jié)果示有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可有陽性。操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。(三)、血尿原因(1) 導(dǎo)尿中發(fā)生尿道黏膜損傷，引起血尿。 肉眼血尿或鏡下血尿，并排除血尿來自上泌尿系統(tǒng)。(4) 如發(fā)生血尿，輕者如鏡下血尿，一般不需特殊處理，重者根據(jù)情況進行止血治療。(3) 留置導(dǎo)尿管期間未保持引流系統(tǒng)的密閉性，致使細(xì)菌侵入引流裝置引起逆行感染。尿常規(guī)結(jié)果示有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可有陽性。(2) 盡量避免留置導(dǎo)尿管。(5) 在病情允許的情況下，鼓勵病人多飲水以增加尿量，達(dá)到自然沖洗尿道的目的。(1) 使用雙腔氣囊導(dǎo)尿管時，導(dǎo)尿管氣囊部未進入膀胱內(nèi)就過早向氣囊注水，膨脹的氣囊壓迫尿道，引起尿道黏膜損傷。(3) 沒有合理安置留置氣囊導(dǎo)尿管的引流系統(tǒng)，病人翻身或活動時導(dǎo)尿管過度牽拉，造成尿道損傷。有些病人伴有排尿困難，甚至尿潴留。(3) 加強對留置導(dǎo)尿管的病人的健康宣教，告知留置期間的注意事項，不可隨意過度拉扯導(dǎo)尿管。(3) 導(dǎo)尿管滑脫離開膀胱，不能引流尿液。(2) 留置導(dǎo)尿管期間采取相應(yīng)措施，避免或減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。原因(1) 長時間留置導(dǎo)尿管，病人飲水少，活動少，尤其是長期臥床病人，易發(fā)生膀胱結(jié)石。臨床表現(xiàn)(1) 選擇優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)尿管，往氣囊內(nèi)注入液體時不可超過所規(guī)定的氣囊容積。(3) 在病情允許的情況下，鼓勵病人多飲水和適當(dāng)活動，每天尿量應(yīng)維持在2000ml左右，以產(chǎn)生足夠的尿液沖洗膀胱、尿道。(5) 如發(fā)生膀胱結(jié)石，根據(jù)情況采取相應(yīng)的碎石治療。(2) 病人自身免疫功能減退，加之較長時間用廣譜抗生素霧化吸入，可誘發(fā)口腔真菌感染。病人自覺口腔疼痛，甚至拒絕進食。(3) 霧化治療期間指導(dǎo)病人注意口腔衛(wèi)生，協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。(6) 口腔真菌感染者加強口腔護理和局部治療，選用抑制真菌生長的2％～4％碳酸氫鈉溶液漱口，患處涂抗真菌類藥物如2．5％制霉菌素甘油，每日34次。臨床表現(xiàn)霧化吸入過程中出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，不能平臥，口唇、顏面發(fā)紺，表情痛苦，甚至煩躁、出汗等表現(xiàn)。(三)、支氣管痙攣原因(1) 一般是由于吸入過快且霧量大所致。 霧化吸入過程中病人出現(xiàn)呼吸困難，喘憋，胸悶，不能平臥，皮膚、黏膜發(fā)紺等表現(xiàn)。(3) 首次霧化的老年體弱病人先用較小劑量，待其適應(yīng)后再逐級增加至所需霧量大小。發(fā)生哮喘者予以半坐臥位并吸氧。隨著霧滴進人肺泡的增加，水的表面張力高于肺表面活性物質(zhì)張力，就會引起肺泡萎縮，并導(dǎo)致肺組織間液靜水壓下降，從而使肺毛細(xì)血管中的水分易透入到肺泡中，引起肺水腫，甚至導(dǎo)致畸形呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。(2) 一旦發(fā)生急性肺水腫，立即停止霧化吸人。(五)、缺氧及二氧化碳潴留(3) 霧化吸入時避免霧量過大，時間過長。 大多是由于霧化吸人過快、過猛，大量的氣霧微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空氣吸入而刺激膈肌，從而引起膈肌陣發(fā)性痙攣。ml，亦可采取針灸等辦法緩解癥狀。主要適應(yīng)于：