【正文】 據(jù)年齡、病情選測必要的項目。對小兒刺激較大的項目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進行。室溫較低時僅暴露需要檢查的部位，且不宜過久，隨時注意穿衣、蓋被，以免著涼。要善于接近患兒，尤其對嬰幼兒，在開始檢查前應先與其交談幾句，或用玩具、聽診器等哄逗片刻，以“真聽話、真乖”等話語表揚、鼓勵患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。檢查中應盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動作要快。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補充敘述一些有關病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性(尤其是對于時間概念表述的準確性)，要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實說病情，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說癥狀(如發(fā)熱、腹痛、頭暈等)，剛會說話的小兒往往把不痛說成痛，對這些均須加以分析判斷。(二)詢問方法小兒往往不能自述病史，須由家長代述。 詢問家庭成員的年齡及健康情況。(2)急性傳染病史：應問清何時患過何種傳染病，并按順序記錄其患病經過和并發(fā)癥。(4)預防接種史：應詢問何時接種過何種疫苗及接種次數(shù)、接種效果。(2)喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及有營養(yǎng)缺乏癥或消化功能紊亂者，應詳細詢問喂養(yǎng)史，包括喂奶的種類和方法，何時添加何種輔食，何時斷奶及斷奶后食物種類，年長兒則應了解有無偏食、貪食等不良習慣。詢問時根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側重。(7)與現(xiàn)病有密切關系的疾病應注意詢問。例如患感染性疾病(如肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng)缺乏癥(如佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時，還應追問有關病史。一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關系統(tǒng)的癥狀。(2)嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，應向家長仔細詢問患兒有無特殊行為。詢問及記錄方法與內科基本相同。(一)詢問內容 包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號碼)等項。第2章 兒科病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查(簡稱體檢)是診斷、治療疾病的重要手段。母體的IgM不能通過胎盤，故新生兒時IgM量低，易患革蘭陰性細菌感染。(pathology)小兒對不同病因引起的反應往往與成人不同，相同致病因素也可對不同年齡的機體導致不同的病理改變。(physiology and biochemistry)隨著小兒的成長，各系統(tǒng)器官如神經、消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)的功能也漸趨成熟。但年幼、體弱、危重患兒的病情變化迅速，惡化也快，應堅持守護，積極搶救?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不少成年后出現(xiàn)的疾病常起源于兒童時期，如高血壓、動脈粥樣硬化常與小兒時期的飲食有一定關系；風濕性心臟瓣膜病多可追溯到兒童時的風濕熱；小兒尿路感染若未能及時得到診治，遷延至成人時常發(fā)展為晚期腎盂腎炎而致尿毒癥等。此外，細致的護理和一般支持療法也非常重要，對患兒常起到很大的作用。病情發(fā)展過程易反復、波動，變化多端，故應密切觀察，并及時處理。因此臨床兒科學有其本身的突出特點?，F(xiàn)將兒科學的特點概述如下。新生兒及體弱兒患嚴重感染往往表現(xiàn)為各系統(tǒng)反應低下，如拒食、神情呆滯、體溫不升、外周血白細胞減少或不增，并常無定位性癥狀、體征。(prevention)由于有計劃地進行預防接種工作，并加強對傳染病的管理，許多小兒傳染病如麻疹、脊髓灰質炎、白喉、破傷風、傷寒、流行性乙型腦炎等的發(fā)病率和病死率已大大下降。以上都說明小兒時期的預防工作十分重要，做好小兒時期的預防工作，不僅可增強小兒體質，使其不生病、少生病，而且有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病，早期將其控制，以保證成年期的健康。二，基礎醫(yī)學方面(anatomy)小兒從出生到長大成人，在外觀上不斷發(fā)育變化，如體重、身長(高)、頭圍、胸圍、腹圍、臂圍等的增長，身體各部比例的改變，骨骼發(fā)育如顱骨縫和囟門閉合、骨化中心出現(xiàn)、出牙換牙等均有一定規(guī)律；內臟器官如心、腎、肝、脾等的大小、位置，以及皮膚、肌肉、神經、淋巴系統(tǒng)等均隨年齡不同而有差異。嬰幼兒時期代謝旺盛，而腎功能又較差，故比成人容易發(fā)生水和電解質紊亂。如同為肺炎球菌所致的肺部感染，嬰兒常發(fā)生支氣管肺炎病理變化，而年長兒與成人則發(fā)生大葉性肺炎；維生素D缺乏時嬰兒患佝僂病，而成人則患骨軟化癥。小兒的主動免疫力隨年齡增長而逐漸增強，免疫球蛋白IgG一般要到6～7歲時才達到成人水平。兒科病史詢問和體格檢查的內容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點，掌握這些特點有助于正確地進行兒科臨床工作。其中年齡一項患兒愈小愈應詢問確切：新生兒要求記錄到天數(shù)；嬰兒要求記錄到月數(shù)；較大兒童記錄到幾歲幾個月。 為病歷的主要部分。例如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿、哭鬧、打滾”等表現(xiàn)。例如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。(5)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。例如血小板減少性紫癜患兒在發(fā)病前1～3周有病毒性感染史，這有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。(1)出生史：包括胎次、產次、是否足月順產、出生體重、生后情況(如有無窒息、發(fā)紺，Apgar評分，病理性黃疽)等。(3)生長發(fā)育史：了解患兒以往生長發(fā)育情況，重點詢問有關體格及精神神經發(fā)育的幾項重要指標，例如，何時開始會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話等，了解目前體格生長指標，如體重、身長(高)、頭圍增長情況等。視患兒的年齡大小將應該接種的疫苗逐項詢問。有些傳染病可獲長期免疫，這對現(xiàn)病的診斷很有幫助。如已死亡，應記錄當時年齡及死亡原因。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關，對此應予注意并在記錄中說明。此外，當病情危急時可先重點詢問現(xiàn)病史，最好邊體檢邊詢問，以便及時進行搶救。，患兒體位可因年齡大小而不同。偶遇少數(shù)不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢查，以免延誤診治。對嬰幼兒尚須注意預防意外，務必于離開前拉好床欄，以防小兒墜地；檢查用具(如壓舌板、叩診錘、手電筒等)應隨手拿走，以免小兒玩耍時誤傷自己。(二)檢查方法 與小兒剛一見面，即應開始觀察，尤其是當小兒尚未注意時觀察所見更為可靠。(1)體溫：①口表僅適用于能配合的年長兒童。④半導體體溫計于頸動脈處試表。一日間的體溫波動在年齡較大者較為明顯，℃，℃，3歲后約為l℃。(3)血壓：不同年齡小兒所用血壓計的袖帶寬度不一樣，應為上臂長度的2/3。方法是：使小兒仰臥，將血壓計袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠端的手掌和手背，使之發(fā)白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當受壓處皮膚由白轉紅時，血壓計上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得的收縮壓與舒張壓之間)。、枕部、耳后、腋窩、腹股溝等處淺層淋巴結的數(shù)量、大小、硬度、紅熱、壓痛、活動性以及與周圍組織的關系。嬰幼兒注意檢查前囟是否閉合，并測量其大小(量對邊的距離)，注意其緊張度，是否膨隆或凹陷。耳部應檢查外耳道有無分泌物(性質、顏色、氣味)，提拉耳郭是否引起啼哭，必要時應用耳鏡檢查鼓膜。觀察舌質、舌苔情況。最后檢查咽部。注意左右胸廓是否對稱，有無心前區(qū)膨隆(提示心臟長期擴大)或肋間隙飽滿、凹陷、增寬、變窄及其他畸形(如漏斗胸、桶狀胸等)。觸診 主要檢查語顫及觸覺震顫是否正常，可讓小兒說話或在小兒啼哭時進行觸診。觸診 主要檢查：①心尖搏動的位置，嬰幼兒大都在第5肋間乳線內，少數(shù)及新生兒可在乳線外；②有無震顫及其發(fā)生的時期(收縮期、舒張期或連續(xù)性)和部位(尤應注意觸摸胸骨左緣，因先天性心臟病的震顫多于此部位觸到)。②小兒一般只叩左右界。②特別注意在胸骨左緣聽診，先天性心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。小兒年齡階段肺動脈瓣辦區(qū)第二音(P2)常比主動脈瓣區(qū)第二音(A2)響。不能制止哭鬧時可趁吸氣時的短暫時間進行捫診。②嬰兒期仰臥時腹部可高于胸部。 注意有無畸形、運動受限及軀干四肢比例失調等。(2)腦膜刺激征：包括頸強直、凱爾尼格征(克氏征，Kernig征)及布魯津斯基征(布氏征，Brudzinski征)。小嬰兒的提睪反射、腹壁反射均較弱或引不出，而面神經征可為陽性；在出生后數(shù)周內跟腱反射也可亢進，可有短時間的踝陣攣；2歲以下小兒巴賓斯基征(巴氏征，Babinski征)可為陽性。一、 藥物選擇原則要根據(jù)小兒年齡、病種、病情和一般情況慎重選擇，不可濫用。因此在呼吸道感染(尤其是肺炎)時，應多用祛痰藥，少用鎮(zhèn)咳藥，尤其要慎用作用較強的鎮(zhèn)咳藥(如可待因)，一般只有在咳嗽嚴重、引起小兒精神緊張或影響休息時才用鎮(zhèn)咳藥。如臨床已確診為病毒性感染(如麻疹、風疹、流行性感冒等)，可試用某些中草藥制劑，而不要輕易使用抗生素。 小兒有高熱、過度興奮、煩躁不安、頻繁嘔吐等情況時，常用鎮(zhèn)靜藥使之得到休息，發(fā)生驚厥時則應用止驚藥，以利病情恢復。腹瀉時除以口服補液療法防治脫水及電解質紊亂外，可輔以調整微生態(tài)的活菌制劑(含雙歧桿菌、乳酸桿菌等)?？删植坑盟?如治療嬰兒濕疹)，也可全身，既可短期應用，也可長期應用。此類藥應避免濫用，因用藥后可使機體免疫力、反應性降低，往往掩蓋了原發(fā)疾病的性質，雖自覺癥狀好轉，病情卻在發(fā)展，因而延誤了診斷、治療。 小兒對影響水鹽代謝、酸堿平衡的藥物較敏感，在應用利尿藥后較易發(fā)生低鈉或低鉀血癥；早產兒、新生兒應用維生素K、磺胺類等可引起高膽紅素血癥，甚至引起核黃疸，故上述藥物應慎用。又因阿司匹林可致出血傾向，故在有毛細血管或血小板功能缺陷時禁用。 是最常用的給藥方法。對較大小兒應首先鼓勵自己吃藥。不應將藥發(fā)給患兒讓其自己掌握，以免發(fā)生誤服或不服等情況。需要根據(jù)病情、藥物特點選擇合適的注射途徑。 只能口服的藥物(如中藥)，在昏迷患兒可用胃管鼻飼法灌人。1． 按體重計算 為最常用的計算方法，較適于臨床應用。用此法計算劑量時還應同時考慮年齡因素，年齡小，劑量相對稍大，常以高限數(shù)值計算。：按成人劑量折算所得的劑量一般多偏小，與臨床實際應用量出入較大，故此法少用，僅于必要時作參考。值得注意的是，有許多藥物僅適合年長兒或成年人應用，不能應用于所有年齡組的患兒。d)即可，但治療腦膜炎球菌腦膜炎(流行性腦脊髓膜炎)則需150～200mg/(kg當肝，腎功能受損時，應用某些藥物的劑量應減小。4，用藥途徑同一藥物，保留灌腸用藥量較口服為大，靜脈注射法比口服量要小。每日所需水量與熱量消耗成正比。嬰兒每天的水交換量約占細胞外液的l/2 ，而成人僅為l/7，嬰兒的水交換速度比成人快3～4倍。在一般情況下平均為42ml/418kJ(42ml/lOOkcal)，其中經肺和皮膚失水分別為14ml/418kJ(14ml/lOOkcal)和28ml/418kJ(28ml/100kcal)。③體溫每升高l℃。呼吸機治療時可為零。 正常人每日分泌大量消化液，為血漿量的1～2倍或細胞外液量的2/3，其中絕大部分被再吸收，只有少量由糞便排出。 小兒年齡愈小，腎臟的調節(jié)功能愈不成熟。但早產兒保鈉(回吸收鈉)能力低，尿的基礎排鈉量(失鈉)亦較多，易發(fā)生低鈉血癥。新生兒期腎臟排泄氯、磷酸鹽、氫離子和產氨的能力差，血氯和乳酸偏高，HCO3較低，較易發(fā)生代謝性酸中毒。(1)輕度脫水：失水量占體重5％(50ml/kg)以下。(3)重度脫水：失水量占體重的10%以上(100～120ml/kg)。臨床表現(xiàn)主要是一系列脫水癥狀。多見于不顯性失水增多而補水不足(如昏迷、發(fā)熱、呼吸增快、光療或紅外線輻射保溫以及早產兒、新生兒)或嘔吐、腹瀉和胃腸引流時補充含鈉溶液過多?！静∫颉竣兮浀臄z人量不足；②經消化道失鉀過多；③經腎臟排鉀過多；④其他途徑失鉀，如燒傷、透析治療不當；⑤鉀在細胞內外分布異常(鉀過多移人細胞內)，可見于堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹等。腱反射減弱或消失，嚴重者可出現(xiàn)弛緩性麻痹。重癥血壓常降低。心室顫動可反復發(fā)作，出現(xiàn)阿—斯綜合征，可致猝死。應盡早恢復正常飲食。d)。h)]，濃度可稍高(％)。嚴重脫水導致腎功能障礙，影響鉀的排出，應先擴容以改善循環(huán)和腎臟功能，然后再給鉀。血清鉀增高常反映體內鉀總量過多，但當存在細胞內鉀向細胞外轉移的情況，如溶血、酸中毒等時，體內鉀總量亦可正常或減低。神經肌肉興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，軀干和四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈弛緩性癱瘓。心臟收縮無力，心音減輕，早期血壓可偏高，晚期常降低。在心室停搏前，常有緩慢的心室逸搏心律。監(jiān)測血清鉀和心電圖。若心電圖無改善，可在5min后重復應用。腹膜透析和血液透析均有效。如果此比值發(fā)生變化，則pH隨之改變。重癥時pH將低于或高于正常范圍，即為部分代償性(或失代償性)酸血癥或堿血癥。其原因有：①體內堿性物質經消化道或腎臟大量丟失：見于腹瀉，小腸、胰或膽管引流或瘺管，腎小管性酸中毒，應用碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)或醛固酮拮抗劑(螺內酯)，各種原因所致的醛固酮缺乏癥；②體內酸性代謝產物產生過多或排出障礙：見于進食不足或吸收不良所致的饑餓性酮癥，糖尿病酮癥，各種原因所致的乳酸血癥(如由于缺氧、脫水、休克、心跳呼吸驟停、先天性糖類代謝障礙)、腎功能衰竭等；③攝人酸性物質過多：如長期服用氯化鈣、氯化氨，滴注鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復合氨基酸，水楊酸中毒等。心肌收縮力減弱，心排血量減少，可發(fā)生低血壓、心力衰竭和室顫閾降低，有致命危險。根據(jù)血漿HCO3~或CO2結合力(C02CP)將酸中毒分為輕度(13～18mmol/L或30～40vol％)、中度(9～13mmol/L或20～30vol％)及重度(9mmol/L或＜20vol％)。補充堿劑是一種暫時的輔助療法，用以即刻減輕嚴重代謝性酸中毒(酸血癥)對機體的危害。根據(jù)治療后反應決定是否繼續(xù)用藥并調整劑量。在治療過程中須注意：①應避免頻繁應用高張溶液，以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，導致危險(新生兒尤其是早產兒還可能發(fā)生顱內出血)。⑤腹瀉嚴重導致脫水時，腎功能低下，首先以等張?zhí)妓釟溻c溶液擴容兼部分糾酸，然后將須補的其余堿劑加滴注液中滴注。(1)生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒：此類堿中毒伴有細胞外液減少，尿氯1