【正文】 . . . . .臨床技術操作規(guī)范兒科學分冊吳希如主編；中華醫(yī)學會編著人民軍醫(yī)出版社,2004年06月第1版.第l章 臨床兒科學特點概述兒科學的研究和服務對象是小兒，而小兒從生命開始直到長大成人，機體都處在不斷生長發(fā)育的過程中，不論在解剖、生理、生化、營養(yǎng)、代謝、免疫、病理等方面，以及在疾病發(fā)生、發(fā)展、癥狀表現(xiàn)、診斷、治療、預后、預防等方面，均與成人有許多不同之處，而且不同年齡階段的小兒之間也不盡相同。因此臨床兒科學有其本身的突出特點?，F(xiàn)將兒科學的特點概述如下。一、臨床醫(yī)學方面(disease spectrum)小兒的疾病種類與成人有很大不同，例如嬰幼兒先天性遺傳疾病和感染性疾病較成人為多；在心血管系統(tǒng)疾病中，小兒以先天性心臟病為主，成人則以動脈硬化性心臟病為主；小兒腫瘤多見急性白血病、神經(jīng)母細胞瘤等，而成人則以癌癥為多。(clinical manifestation)年幼兒患急性傳染病或感染性疾病，常起病急、來勢兇，缺乏局限能力，故易發(fā)生敗血癥，并常伴發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭，水電解質(zhì)紊亂或中毒性腦病。病情發(fā)展過程易反復、波動，變化多端，故應密切觀察，并及時處理。新生兒及體弱兒患嚴重感染往往表現(xiàn)為各系統(tǒng)反應低下，如拒食、神情呆滯、體溫不升、外周血白細胞減少或不增，并常無定位性癥狀、體征。(diagnosis)兒科考慮臨床診斷時應重視年齡因素：如小兒驚厥，發(fā)生于新生兒期應多考慮窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血或先天異常；6個月以內(nèi)應考慮嬰兒手足搐搦癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；6個月至3歲小兒則要考慮高熱驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；3歲以上年長兒如為無熱驚厥以癲癇為多。(treatment)小兒缺乏免疫力，調(diào)節(jié)和適應能力也差，因此，患病過程中易發(fā)生并發(fā)癥，有時幾種疾病同時存在，因此，除針對主要疾病加以治療外，尚應注意處理并發(fā)癥和并存癥。此外，細致的護理和一般支持療法也非常重要，對患兒常起到很大的作用。(prevention)由于有計劃地進行預防接種工作，并加強對傳染病的管理，許多小兒傳染病如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、破傷風、傷寒、流行性乙型腦炎等的發(fā)病率和病死率已大大下降。由于重視兒童保健工作，認真對待胎兒、圍生期和新生兒保健，并在廣大群眾中廣泛宣傳科學育兒法，故營養(yǎng)不良、肺炎、腹瀉等多發(fā)病、常見病的發(fā)病率和病死率也明顯降低。及早篩查和發(fā)現(xiàn)先天性遺傳疾病以及視、聽覺和智力異常，加以矯治訓練，防止發(fā)展為嚴重傷殘，也屬于預防的范疇?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)不少成年后出現(xiàn)的疾病常起源于兒童時期，如高血壓、動脈粥樣硬化常與小兒時期的飲食有一定關系；風濕性心臟瓣膜病多可追溯到兒童時的風濕熱；小兒尿路感染若未能及時得到診治，遷延至成人時常發(fā)展為晚期腎盂腎炎而致尿毒癥等。以上都說明小兒時期的預防工作十分重要，做好小兒時期的預防工作，不僅可增強小兒體質(zhì)，使其不生病、少生病，而且有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病，早期將其控制，以保證成年期的健康。(prognosis)一般來說，小兒患病雖起病急、來勢猛、變化多，但若診治及時、恰當，恢復也快。由于小兒各臟器組織修復能力較強，后遺癥一般較成人少。但年幼、體弱、危重患兒的病情變化迅速，惡化也快，應堅持守護，積極搶救。二，基礎醫(yī)學方面(anatomy)小兒從出生到長大成人，在外觀上不斷發(fā)育變化，如體重、身長(高)、頭圍、胸圍、腹圍、臂圍等的增長，身體各部比例的改變，骨骼發(fā)育如顱骨縫和囟門閉合、骨化中心出現(xiàn)、出牙換牙等均有一定規(guī)律；內(nèi)臟器官如心、腎、肝、脾等的大小、位置，以及皮膚、肌肉、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)等均隨年齡不同而有差異。只有掌握小兒的正常發(fā)育規(guī)律，才能判斷是否正常，及時發(fā)現(xiàn)偏差，尋找其發(fā)生原因，做好醫(yī)療保健工作。(nutriology)小兒生長發(fā)育快，代謝旺盛，對營養(yǎng)物質(zhì)特別是蛋白質(zhì)、水和能量的需要量比成人相對大，但小兒胃腸消化功能尚不成熟，故極易造成營養(yǎng)缺乏和消化紊亂。(physiology and biochemistry)隨著小兒的成長，各系統(tǒng)器官如神經(jīng)、消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)的功能也漸趨成熟。嬰幼兒時期代謝旺盛，而腎功能又較差，故比成人容易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂。不同年齡的小兒均有不同的生理生化正常值，如心率、血壓、呼吸頻率、外周血血象、體液成分等，這些值又與成人有所不同。只有熟悉這些生理生化特點才能正確地對疾病做出診斷和處理。(pathology)小兒對不同病因引起的反應往往與成人不同，相同致病因素也可對不同年齡的機體導致不同的病理改變。如同為肺炎球菌所致的肺部感染，嬰兒常發(fā)生支氣管肺炎病理變化，而年長兒與成人則發(fā)生大葉性肺炎；維生素D缺乏時嬰兒患佝僂病，而成人則患骨軟化癥。(immunology)小兒體液免疫及細胞免疫都不如成人健全。新生兒可從母體獲得抗體IgG(被動免疫)，但3～5個月后漸消失。母體的IgM不能通過胎盤，故新生兒時IgM量低，易患革蘭陰性細菌感染。小兒的主動免疫力隨年齡增長而逐漸增強，免疫球蛋白IgG一般要到6～7歲時才達到成人水平。嬰幼兒期因局部分泌型IgA也缺乏，故易患呼吸道及胃腸道感染。其他體液因子如補體、趨化因子、調(diào)理素等活性及白細胞吞噬能力等也較低。第2章 兒科病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查(簡稱體檢)是診斷、治療疾病的重要手段。兒科病史詢問和體格檢查的內(nèi)容、方法及所得材料臨床意義的判斷等方面有其特點，掌握這些特點有助于正確地進行兒科臨床工作。一、兒科病史采集病史采集既反映醫(yī)師的醫(yī)療作風，也反映醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量、學術水平。醫(yī)務人員要以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度進行病史采集。(一)詢問內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、民族、人院日期、病歷陳述者及其可靠性、家長姓名及職業(yè)、年齡、住址(包括電話號碼)等項。其中年齡一項患兒愈小愈應詢問確切：新生兒要求記錄到天數(shù)；嬰兒要求記錄到月數(shù)；較大兒童記錄到幾歲幾個月。了解患兒的實際年齡對判斷其生長發(fā)育是否正常，計算體重、飲食量、用藥量、輸液量以及對疾病的診斷都有重要意義。 即來院診治的主要原因(癥狀)及其變化過程。詢問及記錄方法與內(nèi)科基本相同。 為病歷的主要部分。應確切地描述各癥狀的起因、發(fā)展情況、輕重程度，以及起病后全身情況的改變、治療經(jīng)過等。兒科應注意以下特點：(1)起病時間往往不易弄清，尤其是起病緩慢、癥狀不明顯者，如低熱、蒼白、黃疸、輕微疼痛、腹內(nèi)腫物等，不易被及時發(fā)現(xiàn)，故家長陳述的起病時間可能和實際情況出入很大，須加以注意。(2)嬰幼兒不會訴說自覺癥狀，應向家長仔細詢問患兒有無特殊行為。例如要了解有無頭痛，可問“是否用手打頭或搖頭”；要了解有無劇烈腹痛，可問“有無喜俯臥位、陣發(fā)性屈腿、哭鬧、打滾”等表現(xiàn)。(3)小兒缺乏限制能力，疾病癥狀常泛化，因而一個系統(tǒng)的疾病常表現(xiàn)有幾個系統(tǒng)的癥狀。詢問時要善于分清主次，把主要癥狀問清，也要把伴隨癥狀問全。一般根據(jù)主訴先問清一個系統(tǒng)的癥狀，再問其他有關系統(tǒng)的癥狀。例如呼吸道感染，常先后出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，同時也常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，重癥病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，詢問內(nèi)容既要有重點，又要全面，具有鑒別診斷意義的陰性資料也要詢間和記錄。(4)小兒常同時患有幾種疾病，且互相影響，須同時或先后加以詢問。例如患感染性疾病(如肺炎)的嬰幼兒可同時伴有營養(yǎng)缺乏癥(如佝僂病、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)性貧血等)，而這些慢性疾病常被家長忽視，因此發(fā)現(xiàn)有這些疾病的癥狀或體征時，還應追問有關病史。(5)小兒各系統(tǒng)疾病都能影響全身情況(食欲、睡眠、精神狀況、體力活動等)，而全身情況的改變常能反映病情的輕重。因此，對任何疾病都應詳細詢問并記錄這些情況。(6)小兒易患傳染病，應問清近期傳染病接觸史，必要時隔離觀察，這有助于及時診斷處于潛伏期和發(fā)病早期的急性傳染病患兒，以便早期隔離，避免交叉感染。(7)與現(xiàn)病有密切關系的疾病應注意詢問。例如血小板減少性紫癜患兒在發(fā)病前1～3周有病毒性感染史，這有助于急性原發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷。又如癲癇患兒過去有顱腦損傷、腦炎或腦膜炎等病史，則有助于病因診斷。 主要包括以下各項。詢問時根據(jù)不同年齡及不同疾病各有側(cè)重。(1)出生史：包括胎次、產(chǎn)次、是否足月順產(chǎn)、出生體重、生后情況(如有無窒息、發(fā)紺，Apgar評分，病理性黃疽)等。對于新生兒這些內(nèi)容可記錄在現(xiàn)病史中。必要時應詳細詢問患兒母親妊娠、分娩時的情況。(2)喂養(yǎng)史：嬰幼兒以及有營養(yǎng)缺乏癥或消化功能紊亂者，應詳細詢問喂養(yǎng)史，包括喂奶的種類和方法，何時添加何種輔食，何時斷奶及斷奶后食物種類，年長兒則應了解有無偏食、貪食等不良習慣。(3)生長發(fā)育史：了解患兒以往生長發(fā)育情況，重點詢問有關體格及精神神經(jīng)發(fā)育的幾項重要指標，例如，何時開始會笑、抬頭、認人、獨坐、爬、站、走、說話等，了解目前體格生長指標，如體重、身長(高)、頭圍增長情況等。以往在托幼機構的定期記錄也可作為參考。對學齡兒童還應了解其學習成績，智能落后者更應詳細詢問。(4)預防接種史：應詢問何時接種過何種疫苗及接種次數(shù)、接種效果。視患兒的年齡大小將應該接種的疫苗逐項詢問。 應重點詢問以下內(nèi)容。(1)既往患病情況：了解出生至今患過何種疾病，特別是與現(xiàn)患疾病有密切關系的疾病，如現(xiàn)病主訴為過敏性疾病，應了解過去有無類似發(fā)作史；現(xiàn)病有高熱、驚厥癥狀，應了解過去有無高熱驚厥史等。(2)急性傳染病史：應問清何時患過何種傳染病，并按順序記錄其患病經(jīng)過和并發(fā)癥。有些傳染病可獲長期免疫，這對現(xiàn)病的診斷很有幫助。例如過去曾患過麻疹，現(xiàn)雖有發(fā)熱、出疹等癥狀，一般很少再考慮麻疹的診斷。(3)藥物過敏史：問清何時對何種藥物過敏及具體表現(xiàn)，以便決定藥物的選擇，避免再次發(fā)生過敏。 詢問家庭成員的年齡及健康情況。如已死亡，應記錄當時年齡及死亡原因。詢問父母是否近親結婚，有無家族性或遺傳性疾病的歷史。 包括父母的職業(yè)、經(jīng)濟情況、居住環(huán)境和條件，對小兒的期望和教養(yǎng)情況。(二)詢問方法小兒往往不能自述病史，須由家長代述。他們所述的資料是否可靠及其可靠程度如何，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度以及受教育程度有關，對此應予注意并在記錄中說明。詢問病史時應注意態(tài)度要和藹，語言要溫和，充分體諒家長因子女患病而引起的焦急心情，給予必要的安慰。一般先盡量讓家長詳細敘述病情經(jīng)過，耐心聽取，不要輕易打斷，再根據(jù)需要加以必要的引導，但切忌抱有成見，以暗示的語氣引導家長提供所希望的材料，以免導致錯誤的結論。年齡較大的患兒如能陳述病情，可讓其直接補充敘述一些有關病情的細節(jié)，但應注意其記憶及表達的準確性(尤其是對于時間概念表述的準確性)，要注意有些患兒因懼怕接受各種治療、住院而不肯實說病情，有些患兒因不肯上學、去幼兒園而謊說癥狀(如發(fā)熱、腹痛、頭暈等)，剛會說話的小兒往往把不痛說成痛，對這些均須加以分析判斷。此外，當病情危急時可先重點詢問現(xiàn)病史，最好邊體檢邊詢問，以便及時進行搶救。待病情穩(wěn)定后再詳細詢問全面病史，切不可為了完成病歷而延誤治療。二、兒科體格檢查(一)注意事項，室溫適宜，冬天要有取暖設備，以便檢查時盡量暴露檢查部位，避免漏檢重要體征。檢查中應盡量減少不良刺激，手和用具要溫暖，手法要輕柔，動作要快。，患兒體位可因年齡大小而不同。嬰幼兒可讓家長抱著檢查，有些膽怯的孩子在看不見醫(yī)生時尚安靜，可讓家長直抱小兒伏在肩上，醫(yī)生從其背后進行檢查。，盡量取得患兒合作。要善于接近患兒，尤其對嬰幼兒，在開始檢查前應先與其交談幾句，或用玩具、聽診器等哄逗片刻，以“真聽話、真乖”等話語表揚、鼓勵患兒，解除其恐懼心理及緊張情緒，使之愿意接受檢查。偶遇少數(shù)不合作的患兒，要取得父母配合，加以約束后檢查，以免延誤診治。檢查前應洗手，必要時還要戴口罩。室溫較低時僅暴露需要檢查的部位，且不宜過久，隨時注意穿衣、蓋被，以免著涼。對嬰幼兒尚須注意預防意外，務必于離開前拉好床欄，以防小兒墜地；檢查用具(如壓舌板、叩診錘、手電筒等)應隨手拿走，以免小兒玩耍時誤傷自己。、當時情緒及配合情況靈活掌握。原則上是將容易受哭鬧影響的項目趁小兒安靜時最先檢查，如數(shù)呼吸、脈搏次數(shù)，心臟聽診，腹部觸診等，而皮膚、淋巴結、骨骼等項無論哭鬧與否隨時均能檢查。對小兒刺激較大的項目如口腔、咽部、眼部檢查可稍后進行。(二)檢查方法 與小兒剛一見面，即應開始觀察，尤其是當小兒尚未注意時觀察所見更為可靠。望診的內(nèi)容包括營養(yǎng)發(fā)育情況、體位、精神狀態(tài)、呼吸(呼吸型、速率、規(guī)律、深淺)、哭聲強弱、有無發(fā)紺、脫水或水腫，反應情況等。根據(jù)這些可大致判斷小兒神志狀況、病情輕重等，對診斷很有幫助。 包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍等項，可根據(jù)年齡、病情選測必要的項目。(1)體溫：①口表僅適用于能配合的年長兒童。②腋表試法簡單，易為小兒接受。試表時間不應少于5min，較胖嬰兒也可在腹股溝處試表。③肛表較準確，且需時較短，但對小兒有一定刺激，并應注意消毒。④半導體體溫計于頸動脈處試表。正常小兒的腋表體溫為36～37℃，～℃。體溫差別除與試表方法有關外，還與小兒的年齡、活動量、穿衣多少及外界溫度等有關。年齡愈小體溫相對愈高些。一日間的體溫波動在年齡較大者較為明顯，℃，℃，3歲后約為l℃。(2)呼吸、脈搏：應在小兒安靜時測量，活動、哭鬧、興奮時均可影響結果。小兒年齡愈小，呼吸、脈搏愈快(表2—1)。檢查脈搏時除注意脈搏次數(shù)外，還應注意節(jié)律、血管充盈度和緊張度。(3)血壓：不同年齡小兒所用血壓計的袖帶寬度不一樣，應為上臂長度的2/3。袖帶過寬時測得值較實際為低，過窄則較實際為高。小兒年齡愈小血壓愈低。不同年齡小兒血壓的正常值可用公式大致推算：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡2)舒張壓(mmHg)＝收縮壓2/3(注：1mmHg= )小嬰兒和新生兒可用監(jiān)聽式超聲波多普勒(Doppler)診斷儀測量或用較簡易的潮紅法測定。方法是：使小兒仰臥，將血壓計袖帶松綁在手腕上部，緊握袖帶遠端的手掌和手背，使之發(fā)白，迅速充氣到80mmHg以上，移去局部握壓，徐徐放氣，當受壓處皮膚由白轉(zhuǎn)紅時，血壓計上的讀數(shù)即為收縮壓的近似值(介于聽診法測得