【正文】 生清潔管理一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過程中采用濕布擦拭。急診手術(shù)間在手術(shù)部的最外邊。按?？葡鄬潭ㄊ中g(shù)間，所用物品定位放置，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。（4）一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。（2）手術(shù)患者一律空穿干凈病號服(門、急診病人空穿一次性隔離衣)由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。需進(jìn)入限制區(qū)的，一般不超過3人。（2）一臺手術(shù)參觀人員不超過3人次，每天不超過10人次。78醫(yī)療廢物的分裝處理細(xì)則753醫(yī)療廢物處置流程圖683選擇消毒、滅菌方法的原則673感染性疾病門診消毒隔離制度412醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度292多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度251抗菌藥物合理使用管理制度231復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度211一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理12輸血科的醫(yī)院感染管理制度8麻醉科醫(yī)院感染管理制度141治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度502醫(yī)療廢物的應(yīng)急處理措施及報告制度542醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度562標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度（3）外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)申請單”，憑申請單換參觀卡方可進(jìn)入。（5）正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀。手術(shù)室物流管理（1）嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪蟮葞胧中g(shù)間。嚴(yán)格管制手術(shù)間門戶（1）手術(shù)人員及參觀者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動，不可互竄手術(shù)間。嚴(yán)格分離潔、污流線（1）設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干凈。對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌，脈動真空滅菌器每日第一鍋要做BD 試驗，每鍋必須有工藝監(jiān)測、每包有化學(xué)監(jiān)測、每周有生物監(jiān)測記錄。 外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。一般以22～25℃，相對濕度為40～60%最為理想，在霉雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機(jī)時調(diào)低溫度1～2℃，以利抽濕，保證質(zhì)量。 手術(shù)室監(jiān)測制度一、潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作要求潔凈手術(shù)室投入運(yùn)行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔。每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。二、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測要求生物監(jiān)測：（1）消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。三、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監(jiān)測要求消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測要求每季度對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，層流手術(shù)室物體表面選擇具有代表性采樣地點。三、培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年不少于2次，人員調(diào)動時重新進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。二、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。六、感染病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明疾病診斷及感染狀況。外來器械嚴(yán)格執(zhí)行《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院外來器械消毒滅菌制度》規(guī)定。十二、每月向手術(shù)科室及時了解手術(shù)切口愈合情況并記錄。醫(yī)療器械的清潔消毒與廢棄物的處置同醫(yī)院消毒隔離制度。1．消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。2．消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。（4）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。4．證件審核的主要內(nèi)容如下。（4）證件復(fù)印件是否加蓋原證持有者印章。按照記錄應(yīng)能追查到每批次的進(jìn)貨來源。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于貨架上。（3）懷疑使用產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時，應(yīng)立即停止使用、封存、送檢，并在24h內(nèi)報告所在地衛(wèi)生行政部門。接觸完整皮膚粘膜的醫(yī)療器械用品必須進(jìn)行消毒。朊毒體污染的器械應(yīng)先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，再行處理；突發(fā)原因不明、氣性壞疽污染的器械應(yīng)浸泡于1000—2000mg/L的含氯消毒劑中60 min，再行處理。器械的軸節(jié)、彎曲部、管腔內(nèi)應(yīng)用專業(yè)清洗刷刷洗、水槍沖洗。1工作人員進(jìn)行清洗時應(yīng)做好防護(hù)，正確使用防護(hù)器具。（1）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進(jìn)口產(chǎn)品無）。（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機(jī)構(gòu)是否與產(chǎn)品類別相符；進(jìn)口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應(yīng)分別由國家、省、市FDA頒發(fā)。（5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。三、采購部門驗貨：（1）建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。（3）產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于貨架上，距地＞20cm，距墻＞5cm，距天花板＞50cm。（3）不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度一、準(zhǔn)備1．操作者：穿工作服，戴圓帽、口罩?；厥諘r，應(yīng)潔、污概念明確，注意輕拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損傷及增加噪聲。如使用開放性的手推車，要保持推車扶手的清潔。，工作人員需做好個人防護(hù)，穿高幫橡膠鞋，穿抗?jié)裾峙?，戴防護(hù)面罩，戴手套，使用洗車設(shè)備時要避免水滴飛濺，以免產(chǎn)生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。各科室認(rèn)真落實，并根據(jù)情況為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足的防護(hù)用品備用。二、職業(yè)防護(hù)原則實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對于傳染病患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的防護(hù)措施。操作時發(fā)現(xiàn)手套破損時，應(yīng)及時更換，如手部皮膚破損，應(yīng)帶雙層手套，脫手套后應(yīng)及時洗手或手消毒。５．臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時應(yīng)穿防護(hù)服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者體液、血液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿防護(hù)服。（四）醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加血源性傳染疾病病人的直接診療工作，如需參加應(yīng)帶雙層手套。四、防護(hù)用品的保證１．科室應(yīng)根據(jù)本科特點配備足量的防護(hù)用品：（１）防滲透圍裙、手術(shù)衣、口罩、防護(hù)鏡或防護(hù)面罩、手套等。（３）科室發(fā)現(xiàn)防護(hù)用品數(shù)量不足時，應(yīng)及時補(bǔ)充和領(lǐng)取。４．受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用７５％％碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。３．丙型肝炎病毒：可考慮注射干擾素。３．艾滋病毒接觸者在４周、８周、１２周、６個月時進(jìn)行血清學(xué)監(jiān)測。３．如發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸，當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人應(yīng)盡快報告醫(yī)院感染管理科、防?？啤＃常t(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄漏當(dāng)事人情況。三、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消毒劑的出液器。２．直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。２．不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)≦10cfu/，監(jiān)測的細(xì)菌菌落應(yīng)≦５cfu/cm2。十三、院感科根據(jù)各科室規(guī)范配置手消毒劑、擦手紙；洗手液、手消毒劑月領(lǐng)用量；適時進(jìn)行手衛(wèi)生；正確執(zhí)行七步洗手法；正確使用手套、戴手套；清潔/消毒手細(xì)菌培養(yǎng)等情況進(jìn)行考核評分，評分年終計入醫(yī)院總體質(zhì)量考核體系。資料保存五年。使用后的周轉(zhuǎn)箱等容器及暫儲地地面由專職人員負(fù)責(zé)每日清洗消毒記錄，保持清潔。八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療廢物流失泄漏、擴(kuò)散等意外事故時，按照應(yīng)急處理措施和報告制度執(zhí)行。泄露等應(yīng)急預(yù)案的制訂，負(fù)責(zé)對相關(guān)人員進(jìn)行有關(guān)知識培訓(xùn)。洗手應(yīng)用液體皂、一次性紙巾或擦手毛巾，擦手毛巾應(yīng)一次一用一消毒。四、每日檢查無菌物品是否過期，用過的物品和末用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。五、必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡是中度危險性物品，可選用中效消毒法或高度消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法或只做一般的清潔處理。各病區(qū)使用的抹布，拖把應(yīng)分區(qū)專用，標(biāo)識清楚，抹布一人一桌一擦，用后洗凈，晾干、消毒。十、多重耐藥菌（MDRO）感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格按照多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理制度執(zhí)行。工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。進(jìn)更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。五、患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員，限制進(jìn)入手術(shù)室工作。無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。十二、手術(shù)室手術(shù)間嚴(yán)格衛(wèi)生、消毒制度。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進(jìn)行終末消毒。