【正文】 。（ 1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作 總結(jié)。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。（ 2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺 復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。四、健全規(guī)章制度： 逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組， 對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。二、目標(biāo)：逐步推 行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整 信息化是醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檔案 。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ,醫(yī)療工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈 ,持之以恒。所以 ,選配德才兼?zhèn)?,業(yè)績(jī)突出 ,年富力強(qiáng)的人擔(dān)任骨干 。要加強(qiáng)機(jī)關(guān)職能部門建設(shè) ,設(shè)立專門機(jī)構(gòu)定人定位 ,保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作有計(jì)劃、有組織的順利實(shí) 施。 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員， 三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià) 六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并 醫(yī)療質(zhì)量管理措施 1．加大組織領(lǐng)導(dǎo)力度 明確職責(zé)目標(biāo)控制 院領(lǐng)導(dǎo)要以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)全責(zé)的責(zé)任感和緊迫感 ,制定符合本院發(fā)展的質(zhì)量方針、目標(biāo)和控制措施。要更新觀念 ,正確運(yùn)用前瞻控制、過程控制、終末控制 ,實(shí)現(xiàn)從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變 ,從事后管理向事中、事前管理轉(zhuǎn)變 ,提高管理水平。并進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)培訓(xùn)是推進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)的重要途徑。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法 ,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。并與獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤。各級(jí)管理人員理所當(dāng)然的要走在信息管理前列。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：⑴病歷書寫制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討 論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會(huì)診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度⑽傳染病登記及報(bào)告制度⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度⑿查對(duì)制度等 醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 建 立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。（ 3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督 促檢查質(zhì)量管理工作。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。（ 2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 二、目標(biāo)： 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。 （ 2）實(shí)施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合 評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)； (3)考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見 醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則 。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。 四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管 理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。 （二）檢查手段 1．病案調(diào)查。 3．邏輯功能檢查。 特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。 通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識(shí) 培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的基本概念 醫(yī)療質(zhì)量管理的定義 醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。 醫(yī)療質(zhì)量的 13 項(xiàng)基本要素 （ 1） 醫(yī)院編制規(guī)模； （ 2） 人員結(jié)構(gòu)； （ 3） 人員素質(zhì)； （ 4） 衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況； （ 5） 物資、器材和藥品的供應(yīng)； （ 6） 設(shè)備的完好和先進(jìn)程度； （ 7） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育； （ 8） 醫(yī)院文化； （ 9） 醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件； （ 10） 醫(yī)院綠化環(huán)境； （ 11） 醫(yī)院建筑的合理程度； （ 12） 醫(yī)療服務(wù)態(tài)度； （ 13）醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。 （ 2）醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)： 醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院技術(shù)活動(dòng)的準(zhǔn)則。 （ 2）醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)：主要包括以下 9 項(xiàng)內(nèi)容： 【 1】全面質(zhì)量管理； 【 2】質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)； 【 3】目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)； 【 4】統(tǒng)計(jì)指標(biāo)； 【 5】考核標(biāo)準(zhǔn)； 【 6】醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)； 【 7】設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)； 【 8】院務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)； 【 9】醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。 【 3】病人進(jìn)行最佳護(hù)理：是醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理是指醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)的數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分析的管理過程。 PDCA 循環(huán)的管理概念 PDCA 循環(huán)，是英文“計(jì)劃（ Plan）、實(shí)施 (Do)、檢查 (Check)、處理 (Action)”的縮寫。 三級(jí)質(zhì)量管理 三級(jí)質(zhì)量管理是指對(duì)“基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）和終末質(zhì)量”的管理。 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要有： （ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； （ 2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用； （ 3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死； （ 4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療工效的高低； （ 5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。 醫(yī)院