【正文】 唑類 ? 伊曲康唑（口服） – 臨床應(yīng)用： ? 淺部真菌： – 體癬： 200mg/d， 7天 – 甲癬： 200mg， bid?7天，停 3周，再服 7天 ? 深部真菌 – 念珠菌： 200mg/d， 1月 – 霉菌等： 200400mg/d， 34月 – 副反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、肝損 ? 伊曲康唑（靜脈） – 深部真菌感染： 200mg bid 2天， 200mg qd – 因賦形劑環(huán)糊精問題應(yīng)用超過 2周安全性未定；CCr30ml/min禁用 伏立康唑 ? 更廣的抗菌譜，包括毛霉菌、鐮刀菌等 ? 更好的藥代動力學(xué) ? 口服后迅速且?guī)缀跬耆? ? 12小時達血藥濃度峰值 (Cmax) ? 口服生物利用度高 (~96%) ? 可允許靜脈口服序貫用藥 ? 吸收不受胃液 PH變化影響 ? 應(yīng)至少在餐前或餐后 1小時口服伏立康唑 伏立康唑 靜脈 口服 CCr50ml/min 不能靜脈給藥 體重 ?40kg患者 * 負(fù)荷劑量 (第一個 24小時內(nèi) ) 6mg/kg q12h 400 mg q12h 維持劑量 (第一個 24小時后 ) 4 mg/kg bid 200 mg bid 棘白菌素類 ? 1， 3βD葡聚糖合成酶的非競爭性抑制劑，在抑制其生物活性的同時，不影響核酸和甘露聚糖的生物合成。 Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。脂溶性好，易透過 血腦屏障和血眼屏障 。 磺胺和甲氧芐啶（ TMP） ? 最早的抗菌藥物，通過阻斷葉酸代謝發(fā)揮抑菌作用。 ? 耐藥率逐漸增高，大腸桿菌的耐藥率已超過 50％。 具有抗菌后效應(yīng)。半衰期 4070小時，每天用藥一次。尤其對 MRSA、 MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。對 ESBL穩(wěn)定性較頭孢菌素好 – 對部分厭氧菌有效 – 劑量 48g/d。主要以原形經(jīng)腎排出。 – 在陽性菌中，耐氨芐西林的 屎腸球菌、 MRSA耐藥。 – 頭孢吡肟 (馬斯平 ) ? 對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細菌細胞壁的穿透性更強，和 PBP的親和力更高 ? 對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的 ?－內(nèi)酰胺酶（ AmpC 酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速 ? CSF中可以達到治療濃度 – 頭孢匹羅 – 頭孢克丁 頭孢菌素類 抗 G+球菌 抗 G桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素（ Ⅰ ～ Ⅷ ） 頭孢唑啉（ Ⅴ ） 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣） 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福隆） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達欣） 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平） ?內(nèi)酰胺酶抑制劑 抑酶譜 抑酶強度 對酶穩(wěn)定性 誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生 他唑巴坦 ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋ 克拉維酸 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋ 舒巴坦 ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ?內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 與 ?內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，犧牲自身，保護 ?內(nèi)酰胺類不被水解，正常發(fā)揮作用，因穩(wěn)定性、半衰期等因素，并非所有 ?內(nèi)酰胺類都能與 ?內(nèi)酰胺酶抑制劑和用 ? 常見組合：羥氨芐青霉素 /棒酸、氨芐青霉素 /舒巴坦、哌拉西林 /它唑巴坦、頭孢哌酮 /舒巴坦、 碳青霉烯類 表 1 0 碳青霉烯類 碳青霉烯類 腎肽酶抑制劑名稱 復(fù)方名稱 亞胺培南 im ip e n e m 西司他丁 c il as tatin 泰能 tienem 帕尼培南 p an ip e m e m 倍他米隆 b e c tam ip r on 克倍寧 c arb e n in 美洛培南 m e r op e n e m 不需與腎肽酶抑制劑同用 美平 m e r r e m 益他培南 E r tap e n e m 不需與腎肽酶抑制劑同用 In va n z 碳青霉烯類 ? 亞胺培南 西司他?。ㄌ┠埽? – 對幾乎所有的 β －內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，與細菌的大多數(shù) PBP，特別是 PBP2有較強的結(jié)合力，對革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性。 – ESBL: 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶、 經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的酶 , 對三代頭孢菌素耐藥及氨曲南耐藥、代表菌株為 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌 – AmpC酶：或稱 Bush 1型 ?內(nèi)酰胺酶，染色體介導(dǎo)， 對所有三代頭孢菌素耐藥，并不被酶抑制劑抑制，代表為陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌及枸櫞酸桿菌 – 金屬酶：嗜麥芽單胞菌產(chǎn)生，水解包括泰能在內(nèi)的所有頭孢菌素，宜應(yīng)用磺胺、特美汀或喹諾酮類 革蘭陰性菌? 內(nèi)酰胺酶的分類絲氨酸 ? 內(nèi)酰胺酶染色體介導(dǎo) 質(zhì)粒介導(dǎo)頭孢菌素酶 青霉素酶 超廣譜酶 廣譜酶誘導(dǎo)酶 固有酶TEM 3 ～ 36 TEM 1 ～ 2SHV 3 ～ 5 S HV 1苯唑西林酶 羧芐西林酶（ OX A ） （ PSE ）I 類1 組Am pCII 類、 V 類2 cPSE 1,3,4IV 類2 beESB LIII 類2 bV 類2 dBush 1 組 ? 內(nèi)酰胺酶包括陰溝桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷氏菌、枸櫞酸桿菌屬及綠膿假單胞菌?？刮⑸锼幍暮侠響?yīng)用 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院 感染科 概念 ? 抗微生物藥：具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應(yīng)用的各種抗生素和磺胺等化學(xué)藥物。四代頭孢 Bush 1 組酶的親和力很低，耐酶。 – 抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強，具有快速殺菌作用。在陰性菌中， 嗜麥芽窄食單胞菌 對亞胺培南先天耐藥?？蛇M入血腦屏障外的其他部位。 ? 頭孢西?。? ? 頭孢米諾：對 G菌作用較強 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ? 對普通菌抗菌譜類似青霉素但作用弱 – G+菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、白喉桿菌； G菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等 ? 對非典型病原體如肺炎支原體、非結(jié)核分枝桿菌、對軍團菌等高度敏感。 1525mg/ iv，520mg/d鞘內(nèi)。 612m/。與 β－內(nèi)酰胺類抗菌素合用常呈協(xié)同作用。 ? 代表：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 四環(huán)素類抗菌素 ? 對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有效，包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌。 ? 抗菌譜廣，尤其是 卡氏肺孢子菌的首選治療。 ? 林可霉素和克林霉素：抗菌譜與紅霉素相似，厭氧菌對克林霉素敏感，對人型支原體和沙眼衣原體敏感。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較 β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。 PK/Pd的結(jié)合 ：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。 1， 3βD葡聚糖是維持真菌細胞壁完整性的重要物質(zhì)；如Aspergillus 、 Candida spp。 ? 口服不吸收，需要靜脈給藥 ? 首日 70 mg靜注， 50 mg/d ； ? 蛋白結(jié)合率 90%～ 99%，腎、肝、脾、肺濃度高，腦濃度低。 （ 4）足量 ﹑ 連續(xù)靜脈給藥 （ 5）積極糾正免疫缺陷 免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用 。以原形經(jīng)尿排出，耐藥發(fā)生較慢 ? 用于治療各型結(jié)核， 1520mg/