【正文】 三個環(huán)節(jié)組成： ? 外呼吸：包括肺通氣（肺與外界空氣之間的氣體交換過程）和肺換氣（肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程）； ?氣體的轉(zhuǎn)運：血液中氣體的運輸； ? 內(nèi)呼吸，包括血液與組織、細胞之間的氣體交換過程，以及細胞內(nèi)的氧化過程。 窒息的定義： 上述任何一個呼吸過程受阻或異常，導(dǎo)致全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留，從而引起組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結(jié)構(gòu)損害，整個過程稱為 窒息 （ asphyxia） 。 因血液中氣體的運輸或內(nèi)呼吸障礙所引起的窒息稱為內(nèi)窒息 。 2． 電性窒息 （ electrical asphyxia） ：指電流作用于人體 ，使呼吸肌或呼吸中樞功能麻痹而引起的窒息 。 5． 病理性窒息 （ pathological asphyxia） ：疾病引起的窒息 。 根據(jù)暴力作用的方式和部位的不同 ， 分為五類： 1． 壓迫頸部所致的窒息 ：縊頸 、 勒頸 、 扼頸 。 5． 壓迫胸腹部所致的窒息 ：人體被擠壓在坍塌的建筑物中；被埋在砂土中；被擁擠的人群擠壓或踩踏等 。 以呼吸系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)最為明顯 。 心率增加 ， 血壓升高 。 全身骨骼肌可出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣 ， 逐漸發(fā)展為強直性 ， 甚至角弓反張 。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能逐漸喪失 ， 肌肉松弛 ， 全身痙攣消失 ，心搏微弱 ， 血壓下降 ， 狀如假死 。 瞳孔散大 ， 肌肉松弛 。 窒息全過程所經(jīng)歷的時間約 5~6分鐘 。 大腦各葉血流量及耗氧量也不同 ， 枕葉 額葉 頂葉 。 腦皮質(zhì)耗氧量最多 ， 對缺氧最敏感 ， 血供量也最多 。 窒息發(fā)生后1~2分鐘內(nèi) ， 意識即可喪失 ， 不能再作有意識的活動 ， 出現(xiàn)昏迷乃至死亡 。 之后心肌陷于疲勞 ， 并因持續(xù)缺氧 ， 心搏逐漸減弱 ， 心率變慢 ， 血壓明顯下降 。當(dāng)動脈血氧飽和度低于 80％時，心肌細胞可因供氧不足而導(dǎo)致代謝功能障礙，細胞膜電位降低，出現(xiàn)心電圖改變（ ST段降低； T波低平、雙向或倒置；傳導(dǎo)性降低；心率不齊等 ）。 呼氣性呼吸困難時 ， 呼吸肌收縮增強 ， 可發(fā)生全身性驚厥 。 有報道縊頸后被搶救復(fù)蘇一例 ， 39天后死亡 。 一般當(dāng)血液中還原血紅蛋白的含量超過 50g/L時 ， 不論血液中血紅蛋白的總量多少 ，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺 。 3． 尸斑出現(xiàn)較早 ， 顯著 、 分布較廣泛 窒息而死亡者 ， 因缺氧使末梢血管擴張 ， 通透性增強；血液不凝 ， 流動性 ， 還原血紅蛋白含量高 ， 死后不久可出現(xiàn)較彌漫而顯著的尸斑 ， 呈暗紫紅色 ， 可在尸斑顯著部位伴有點狀出血 。玫瑰齒對于推斷腐敗尸體有無窒息有一定參考價值 ， 但無特異性 。 二、尸體內(nèi)部征象 1． 內(nèi)部器官淤血 在機械性窒息過程中 ， 因呼吸困難 ， 胸腔內(nèi)負壓急驟增加 ， 使肺 、 右心房 、 右心室及全身的靜脈系統(tǒng)淤血 ， 各內(nèi)臟器官呈明顯的淤血狀態(tài) 。 2. 器官被膜下、粘膜瘀點性出血（ petechial hemorrhage） Tardieu斑 （ Tardieu’s spots）：機械性窒息死者在肺表面，包括肺葉間漿膜下、心膈面及主動脈起始部外膜下、甲狀腺、頜下腺、睪丸和嬰兒胸腺被膜下以及腦蛛網(wǎng)膜，口腔、咽喉、氣管、胃腸、腎盂、膀胱、子宮外口等處的粘膜均可見出血點。 3． 肺氣腫 、 肺水腫 原因： 呼吸困難 ， 胸腔內(nèi)負壓增高； 所見： 肺氣腫 、 肺水腫 ， 甚至肺泡破裂發(fā)生氣胸 。 4． 其他 ?尸體血液呈暗紅色流動性： 主要原因： 缺氧使血管內(nèi)皮細胞損害而釋放出纖溶酶原激活物所致 。 ? 胰腺出血 部分案例中可見胰腺被膜下和 /或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)片灶狀出血 ，也可能伴有腺泡細胞或脂肪壞死 。 所見： 細胞腫脹變圓、尼氏小體溶解消失、胞漿液化或空泡形成；核仁消失，或核固縮、核破碎乃至消失；神經(jīng)細胞呈嗜酸性染色，可見噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象。有些心肌細胞出現(xiàn)均勻一致的嗜酸性改變。線粒體基質(zhì)密度降低，嵴腫脹，結(jié)構(gòu)不清楚。 電鏡 ：阻斷血流 10分鐘 ， 肝細胞空泡變性 ， 其中含有脂滴 。 近曲小管上皮細胞空泡變性 ，但不如心肌和肝細胞的變化明顯 。 2． 硬縊索 質(zhì)地較硬 ， 但可折曲的條索狀金屬類物 ， 如各種金屬線 、 電線 、 鋼絲繩 、 鏈條等 。 （ 二 ） 縊套 （ loop） 通常將軟縊索或半堅硬縊索通過打結(jié)做成索套 ， 式樣不一 。 縊吊中 ， 身體隨體重下墜時 ， 索套的周徑大小基本不變 。 2． 滑動型索套 （ loop with a slip knot） ：又稱活套 。 復(fù)雜或特殊類型的索套 。 ? 繩結(jié)的式樣和系結(jié)的方法常能反映作案人的職業(yè)或其系結(jié)的習(xí)慣方式 ， 具有重要的法醫(yī)學(xué)物證價值 。這些體位縊吊時都能使頸部的血管和氣道壓閉而引起窒息死亡 。 三、縊 型 按照頸部受縊索壓迫的部位不同 ， 將縊型分為： 典型縊型： 又稱為前位縊型 。 （ 二 ） 非典型縊型 1． 側(cè)位縊型 縊索在頸部左側(cè)或右側(cè) ， 相當(dāng)于甲狀軟骨上下水平 ， 一側(cè)縊索經(jīng)同側(cè)下頜角繞向耳后及枕部 。頸部受力點在項部 后位縊型 (posterior hanging)。 ?后位縊型縊吊： 縊索壓迫項部使椎體向前突出 ， 間接壓迫呼吸道 。 ?完全性典型縊吊： 頸部受壓力較大 ， 可使頸部的靜脈 、 動脈 ， 甚至椎動脈均被壓閉 ， 導(dǎo)致腦部供血中斷 。 無論懸位或其他體位縊頸者 ， 其頸部所受到的縊索的壓力均已超過 17kg。 ? 縊索壓迫可刺激 迷走神經(jīng) 、 喉上神經(jīng) 引起反射性呼吸驟停 。 也可見第 2~3或 3~4頸椎分離 ， 可發(fā)生頸椎骨折和脊髓撕裂 。 五、縊死的形態(tài)學(xué)所見 （ 一 ） 頸部所見 1． 縊溝的性狀 ? 縊溝 （ hanging groove， furrow） ：是頸部壓迫縊索 ， 在頸部皮膚上所形成的縊索印痕 縊死者的重要外部所見 。 古代法醫(yī)學(xué)書籍中被描述為 “ 八字不交 ” 、“ 不周項 ” 、 “ 項痕匝 ” 等 。 固定性閉鎖式索套縊頸： 由于頸部皮膚及軟組織被壓陷 ， 使縊索的周徑相對富余 ， 其縊溝在上提處常有提空現(xiàn)象 ， 該處縊溝不甚明顯 。 ? 與縊索的排列狀態(tài)有關(guān)： 一條縊溝常由單縊套形成；如果雙縊套兩條縊索平行受力壓迫頸部，可形成兩條縊溝。如果在縊吊過程中縊索在頸部有滑動，一條縊索可形成輕重不同的兩條縊溝。 ?與襯墊物有關(guān)： 如果縊索與頸部之間有襯墊物 ， 如衣領(lǐng) 、 毛巾或其他物品 ， 此處縊溝變淺 、 不明顯或消失 。 ? 軟縊溝： 寬軟光滑縊索所形成的縊溝一般不伴有表皮剝脫 ， 初期呈蒼白色 ， 逐漸變?yōu)榈稚?。 ? 縊索間皮膚出血點： 雙股縊索同時平行壓迫時 ， 縊索間的皮膚常呈嵴樣突起 ， 伴有點狀出血 。 縊吊后短時間內(nèi)解除縊索 ， 因皮膚組織尚有彈性 ， 印痕可逐漸變得不明顯 ， 甚至消失 ， 應(yīng)及早檢驗 。 有時縊索上附著皮膚組織成分 ， 這同樣對認定或查找縊索具有重要的法醫(yī)學(xué)意義 。 真皮乳頭變平 ， 膠原纖維呈均質(zhì)嗜伊紅增強 。 但這些方法只能說明皮膚是否受到外力的壓迫 ， 而不能區(qū)別是生前還是死后所形成 。 ? 壓陷的局部出現(xiàn)玻璃樣變，或伴有局限性出血，罕見有斷裂。 ? 位于喉頭上方的縊溝，從著力部位至舌根間的組織常有出血。 是認定生前縊溝的重要生活反應(yīng) 。 舌骨大角骨折多發(fā)生于舌骨大角外 1/3和內(nèi) 2/3交界處 。 若縊索強烈壓迫舌骨和甲狀軟骨之間的韌帶 ， 舌骨大角和甲狀軟骨上角可同時發(fā)生骨折 。 ?側(cè)位縊型者 ， 僅一側(cè)的頸部血管被壓閉 ， 而對側(cè)一般僅壓閉靜脈 ， 使頭面部的血液回流受阻 ， 但仍有部分動脈供血 ， 顏面部淤血腫脹 ， 呈青紫色 （ 青縊死 ） 。 前位縊型者 ， 因頭部向前傾 ， 涎液?？闪髯⒌叫厍耙陆筇?。 如果縊索位于喉結(jié)的上方 ，舌抵牙而不伸出 。 2． 體表及手足損傷 一般自縊死者的軀干和四肢體表無損傷 。 尸僵： 完全性縊死者 ， 在縊頸時兩足離地 ， 死后足尖下垂 ，尸僵出現(xiàn)后仍保持下垂?fàn)顟B(tài) 。 腦組織的改變因縊型的不同而有差異 。 實際檢案時必須注意保存縊索 。 3． 保留繩結(jié) 。 5． 如果勘驗現(xiàn)場時縊索不在現(xiàn)場 ， 在追查到可疑縊索后 ， 除對可疑縊索的性狀與縊溝的特征以及對兩者的附著物進行對比觀察外 ， 還可仔細檢查或在立體顯微鏡下觀察可疑縊索上是否附著有人體組織成分 ， 主要是皮膚的表皮組織碎片 。 ? 意外性縊死多見于兒童 ， 如因玩耍中不慎被繩索纏繞頸部 ，或被突出物鉤住衣領(lǐng)而縊死或嬰兒滑落入床與墻的夾縫中壓迫頸部致 “ 縊死 ” ， 也有性窒息者導(dǎo)致意外性縊死的報道 。 ? 仔細勘驗現(xiàn)場： 是否有人為破壞現(xiàn)場或搏斗跡象 ， 有無可疑物品 、 遺書及可疑足跡或其他痕跡等 。 2．顏面部所見 前位縊型死者面色蒼白；非典型縊死者顏面腫脹發(fā)紺，前額有瘀點性出血。 ? 5－羥色胺和組胺含量檢測： 組胺含量： 生前縊溝皮膚的組胺總量并不增高 ， 但游離組胺含量比正常者可增高 ， 死后縊溝則不增高 。 1． 現(xiàn)場 現(xiàn)場平靜 ， 現(xiàn)場或死者衣兜內(nèi)可能留有遺書 。 懸掛高低 、 縊繩長短 、 繩結(jié)特征均符合自縊行為 。 3． 尸體所見 ? 自縊者的全身和局部 ， 除有縊死的改變外 ， 并無其他致命性損傷 。 自縊的情況有時較為復(fù)雜 ， 應(yīng)謹慎鑒定 。 方式： 通常兇手身高體大，從被害者的身后，突然迅速地將繩索套住其頸部，背起被害者而將其縊死，俗稱“背娘舅”、“套白狼” 。 這種損傷常不能用被害者自己形成來解釋 。 此種死亡的方式屬于合法他殺 。另有報道，兒童在將頭伸向小汽車的車門玻璃窗向車內(nèi)觀望時，頸部卡在半升起狀態(tài)的玻璃緣上，身體懸吊在車門外，而導(dǎo)致意外性的窒息性死亡。 但并不立即死亡 ， 常于縊頸后 5分鐘 ~20分鐘發(fā)生死亡 。 最短者 18小時 ， 最長者 39天 。 臨床治療原則： 使這種病人最終康復(fù)的關(guān)鍵是及時采取措施 ， 盡快使其復(fù)蘇 。 所有的帶狀物均可被用作勒索 。 自殺案件中 ， 由于自殺者決心已定 ， 可能勒索纏繞頸部的匝數(shù)較多 。 2. 有些自勒者先用勒索纏繞頸部打結(jié)后，再將木棒狀物插入勒套中，并扭轉(zhuǎn)以達到窒息死亡的目的。 （ 二 ） 頸部血管受壓 頸部喉軟骨和氣管軟骨的支撐 頸部全周均勻受勒索的壓迫 頸部靜脈的完全閉塞 ， 頸動脈部分受阻 ， 椎動脈仍通暢 ， 或被害人的掙扎抵抗 ， 頸部受力不均勻 ， 使勒索的壓力時松時緊 。 因勒索壓迫頸動脈竇 反射性心跳驟停而亡死 ， 或因血壓下降引起休克致死 。 如果勒索與頸部之間有襯墊物 ， 如衣領(lǐng) 、 圍巾或手指等 ， 勒溝呈不連續(xù)性 。 （ 3） 勒溝的寬度和深度： 寬度 一般與勒索的粗細相當(dāng) 。 （ 4） 勒溝的顏色和損傷： 細硬勒索勒頸時 ， 勒溝窄而深 ， 可伴有表皮剝脫 ， 干燥后常呈暗褐色皮革樣化 ， 勒溝上下緣可有散在性點狀出血 。 勒索與頸部之間有襯墊物 ， 如衣領(lǐng) 、 圍巾或手指等 遺留襯墊物的印痕 。甲狀軟骨可骨折。 他殺勒死頸部皮下出血 （二）顏面部所見 1. 顏面淤血 、 青紫腫脹 勒頸時靜脈回流受阻 ， 而頸動脈和椎動脈不能完全閉塞 ， 且窒息過程較長 ， 故顏面淤血腫脹明顯 ， 呈青紫色 。 （ 三 ） 體表及手足損傷 在他殺勒頸的案件中 ， 由于受害者掙扎和抵抗 ， 其頭面部 、 手足及其他突出部位常有機械性損傷形成 ， 以擦傷和皮下出血為常見 。氣管、支氣管、喉頭及聲門等水腫、出血。 2． 尸體所見 （ 1） 衣著 衣著不整或有破損 。 勒索的來源可疑或非死者所有 ， 結(jié)扣特殊 ， 重復(fù)打結(jié) ， 越打越緊 ， 結(jié)扣多位于項部或側(cè)位 。 勒溝與損傷： 頸部及前胸部常有抓傷 ， 勒溝明顯 ， 較深 。 （ 4） 四肢 為限制被害人反抗或防止其蘇醒等 ， 有的將其雙手及兩腿捆綁 ， 尤其是雙手反綁很緊 。 他殺勒死 他殺勒死 他殺勒死 （ 二 ） 自勒 1． 現(xiàn)場 現(xiàn)場多位于室內(nèi) ， 多門窗緊閉 ， 現(xiàn)場平靜 ， 無打斗破壞的痕跡 。 重復(fù)打結(jié)者 ， 第二結(jié)扣較松 。 ? 可保持兩手拉住勒索或勒索繞手拉緊的姿勢 。自勒尸體上無搏斗