【正文】 第十三章 機械性窒息 （一）概述及定義 呼吸： 機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。 人體的呼吸過程由三個環(huán)節(jié)組成： ? 外呼吸：包括肺通氣（肺與外界空氣之間的氣體交換過程）和肺換氣（肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換過程）； ?氣體的轉運：血液中氣體的運輸； ? 內呼吸，包括血液與組織、細胞之間的氣體交換過程，以及細胞內的氧化過程。 窒息的定義： 上述任何一個呼吸過程受阻或異常，導致全身各器官組織缺氧，二氧化碳潴留，從而引起組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結構損害，整個過程稱為 窒息 （ asphyxia） 。 第一節(jié) 窒息的概念和分類 （二）窒息的分類 ? 根據(jù)呼吸過程不同環(huán)節(jié)的功能障礙分類 外窒息 ：主要見于呼吸道受壓迫或阻塞所引起的呼吸功能障礙 。 因外呼吸障礙所引起的窒息稱為外窒息 。 內窒息 ：主要見于某些毒物中毒 、 嚴重貧血 、 組織內血液淤滯等情況 。 因血液中氣體的運輸或內呼吸障礙所引起的窒息稱為內窒息 。 肋間肌及膈肌運動受阻 、 呼吸中樞受抑制等也可引起窒息 。 因窒息而導致的死亡稱為窒息死 （ asphyxial death） 。 ? 根據(jù)窒息的發(fā)生原因、機制和病理過程分類 1． 機械性窒息 （ mechanical asphyxia） ：因機械性暴力作用引起的呼吸障礙所導致的窒息 ， 如壓迫頸部或胸腹部 ，異物阻塞呼吸道等引起的窒息 。 2． 電性窒息 （ electrical asphyxia） ：指電流作用于人體 ，使呼吸肌或呼吸中樞功能麻痹而引起的窒息 。 3． 中毒性窒息 （ toxic asphyxia） ：毒物使血紅蛋白變性或功能障礙；細胞內氧化酶功能降低 、 消失；改變細胞膜通透性 ， 引起紅細胞運輸氧能力降低及組織細胞對氧攝取 、利用障礙；使呼吸肌 、 呼吸中樞功能發(fā)生障礙產生的窒息 。 4． 空氣中缺氧性窒息 （ asphyxia due to ambient low oxygen content） ：空氣中氧氣不足而引起的窒息 。 置身于高原地區(qū)；被關進密閉的箱柜；被困于塌陷的礦井 、 坑道內等 。 5． 病理性窒息 （ pathological asphyxia） ：疾病引起的窒息 。 過敏所致的喉頭水腫及呼吸道疾病 、 血液病等疾??；頸部或頜面外科手術引起頸部血腫壓迫呼吸道；產婦分娩過程中因臍帶受壓 、 胎盤早剝等所致的分娩后新生兒窒息；新生兒顱內出血 、 羊水吸入性肺炎等所致的窒息 。 頸部左側血腫 咽部出血、會厭喉頭水腫、氣管內充滿血性液體 國外的法醫(yī)學者對窒息的分類： 1． 閉塞口鼻孔引起的窒息 （ smothering） ； 2． 阻塞口腔或咽部引起的窒息 （ suffocation） ； 3． 頸或胸腹部受壓引起的窒息 （ asphyxia due to external pression of the neck） ① 縊頸 （ hanging by ligature） ② 勒頸 （ ligature strangulation） ③ 扼頸 （ manual strangulation） ④ 創(chuàng)傷性窒息 （ traumatic asphyxia） ：胸腹部受壓使呼吸受限而致窒息 4 ． 喉部及下呼吸道阻塞引起的窒息 （ internal obstruction of larynx/lower airway） ① 喉部異物阻塞 （ foreign body occlusion of the upper airway） ② 喉頭水腫 （ laryngeal edema） ③ 喉頭痙攣 （ laryngeal spasm） ④ 氣管及支氣管內異物阻塞 （ obstruction of the tracheobronchial tree） 5． 化學性窒息 （ chemical asphyxia） ① 因在密閉環(huán)境中或環(huán)境中氧被其他種類氣體 ， 如 NNO等取代引起的窒息； ② 細胞因有毒氣體 ， 如 CO、 H2S、 HCN等中毒引起的窒息 。 法醫(yī)學實踐中 ， 以機械性窒息在最常見和重要 。 根據(jù)暴力作用的方式和部位的不同 ， 分為五類： 1． 壓迫頸部所致的窒息 ：縊頸 、 勒頸 、 扼頸 。 2． 閉塞呼吸道口所致的窒息 ：用手或柔軟物體同時壓閉口和鼻孔 。 3． 異物阻塞呼吸道內部所致的窒息 ：各種固體或有形異物阻塞咽喉或呼吸道；胃內容反流誤吸入呼吸道 。 4． 液體吸入呼吸道所致的窒息 ：水 、 酒類 、 油類 、 血液等液體物被吸入呼吸道和肺泡內 。 5． 壓迫胸腹部所致的窒息 ：人體被擠壓在坍塌的建筑物中；被埋在砂土中；被擁擠的人群擠壓或踩踏等 。 第二節(jié) 機械性窒息過程中機體的功能改變 從機械性窒息的因素作用于人體開始 ， 直至人體死亡的過程中 ， 機體的各器官組織會發(fā)生一系列的變化 ， 包括功能和形態(tài)學改變 。 其變化的程度取決于 機械性窒息因素的性質 、 作用方式 、 窒息發(fā)生的速度 、 程度 、 持續(xù)時間 等 。主要的改變： ① 呼吸系統(tǒng)功能障礙； ② 神經系統(tǒng)功能障礙； ③ 血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙； ④ 肌肉功能障礙 。 以呼吸系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)最為明顯 。 一、呼吸系統(tǒng)功能障礙 是一個連續(xù)過程 ， 根據(jù)表現(xiàn)的不同 ， 分為六期： （ 一 ） 窒息前期 （ prodromal stage of asphyxia） 呼吸道受阻使氧氣吸入障礙后 ， 體內尚有剩余的氧可供組織細胞利用 ， 也由于機體的代償作用 ， 此期可不表現(xiàn)出任何癥狀 ， 一般可持續(xù) 。 持續(xù)的長短差異較大 ， 體質好 ，受過訓練的人 ， 可持續(xù) 1~ 。 （ 二 ） 吸氣性呼吸困難期 （ stage of inspiratory dyspnea） 體內缺氧和 CO2潴留刺激延髓呼吸中樞 ， 呼吸加深 ， 頻率加快 ， 吸氣強于呼氣 。 心率增加 ， 血壓升高 。 因呼吸運動加劇 ， 胸腔負壓增大 ， 回心血量增多 ， 靜脈系統(tǒng)淤血 ， 顏面和手指發(fā)紺 ， 眼球突出等 。 可持續(xù) 1~ 。 （ 三 ） 呼氣性呼吸困難期 （ stage of expiratory dyspnea） 體內二氧化碳持續(xù)增多 ， 刺激迷走神經 ， 反射性加劇呼吸運動 ， 使呼氣強于吸氣 。 全身骨骼肌可出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣 ， 逐漸發(fā)展為強直性 ， 甚至角弓反張 。 由于腦組織嚴重缺氧 ， 意識逐漸喪失 ， 心率下降 ， 瞳孔縮小 ， 可出現(xiàn)流涎 、 排便或排精現(xiàn)象 。 一般不超過 1分鐘 。 （ 四 ） 呼吸暫停期 （ stage of apnea） 因嚴重缺氧 ， 呼吸中樞深度抑制 ， 呼吸淺 、 慢 ， 最后停止 。 中樞神經系統(tǒng)功能逐漸喪失 ， 肌肉松弛 ， 全身痙攣消失 ，心搏微弱 ， 血壓下降 ， 狀如假死 。 持續(xù)約 1~2分鐘 。 （ 五 ） 終末呼吸期 （ stage of irregular respiration） 呼吸中樞已近衰竭 ， 出現(xiàn)潮式呼吸 ， 呈間歇性張口呼吸 ， 鼻翼扇動 ， 頸部肌肉也參與呼吸運動 。 一般有數(shù)次間歇性深呼吸 ， 間隔逐漸延長 。 瞳孔散大 ， 肌肉松弛 。 此期約持續(xù) 一至數(shù)分鐘 。 （ 六 ） 呼吸停止期 （ stage of respiratory arrest） 呼吸停止 ， 仍可有微弱的心搏 ， 持續(xù)時間因人而異 ，數(shù)分鐘至十幾分鐘 ， 最后心跳停止而死亡 。 各期持續(xù)時間長短 、 表現(xiàn)程度 ， 因個體年齡 、 身體狀況而異 ， 年老體弱者持續(xù)時間較短 。 窒息全過程所經歷的時間約 5~6分鐘 。 二、中樞神經系統(tǒng)功能失調 （一）腦的血液供應及對缺氧的耐受性 ? 腦平均重量僅占體重的 ~%， 但其血流量約為全身血流量的 15％ ， 耗氧量占全身總耗氧量的 20％ 。 ? 腦各部位的血流和代謝水平不一 ， 其耗氧量也不相同 。 灰質的血流量約是白質 4倍 ， 而其耗氧量卻高達白質 5倍 。 大腦各葉血流量及耗氧量也不同 ， 枕葉 額葉 頂葉 。 ? 腦組織中神經元對缺氧最為敏感 ， 神經細胞突觸耗氧量大于神經細胞 。 腦本身幾乎沒有供能物質的儲存 ， 高度依賴穩(wěn)定 、 豐富的血液供應 ， 腦血流完全阻斷 5秒鐘即可導致意識喪失 ， 阻斷 5分鐘可導致難以恢復的腦損害 。 （ 二 ） 窒息時癥狀 窒息初期 ， 通過神經反射 ， 腦血管代償性擴張 ， 可使腦部血流量增加約 50％ 。 腦皮質耗氧量最多 ， 對缺氧最敏感 ， 血供量也最多 。 當腦持續(xù)性缺氧缺血時 ， 即出現(xiàn)神經系統(tǒng)的功能紊亂：判斷力下降 ， 運動不協(xié)調 。 嚴重時 ， 導致煩躁 、 驚厥 ， 繼之陣發(fā)性痙攣 ， 或全身強直性痙攣 。 身強體壯者驚厥顯著 ，而年老體弱或被麻醉者則較微弱甚至不發(fā)生 。 窒息發(fā)生后1~2分鐘內 ， 意識即可喪失 ， 不能再作有意識的活動 ， 出現(xiàn)昏迷乃至死亡 。 三、血液循環(huán)障礙 吸氣性呼吸困難期 ， 劇烈吸氣運動 ， 使胸腔內負壓加劇 ， 回心血量增多 ， 肺內血管及右心均充盈血液 ， 大靜脈高度淤血 ， 頸靜脈怒張 ， 出現(xiàn)顏面腫脹紫紺 ， 心搏開始變慢 。 至呼氣性呼吸困難期 ， 肺內部分血液注入左心和大動脈 ， 血壓上升 。 胸腔器官 ， 如肺 、 心可因毛細血管破裂而發(fā)生出血 ， 被膜下可見淤點性出血 。 之后心肌陷于疲勞 ， 并因持續(xù)缺氧 ， 心搏逐漸減弱 ， 心率變慢 ， 血壓明顯下降 。 心肌對于缺氧敏感 ， 僅次于中樞神經系統(tǒng) 。 健康成人在靜息狀態(tài)時 ，冠狀動脈血流量為心輸出量的4~5％，表明心肌氧耗量較大，利用氧的能力也強。 窒息時 ，冠脈代償性擴張，使心肌血流量增加 4～ 5倍。當動脈血氧飽和度低于 80％時，心肌細胞可因供氧不足而導致代謝功能障礙，細胞膜電位降低，出現(xiàn)心電圖改變（ ST段降低； T波低平、雙向或倒置；傳導性降低；心率不齊等 ）。 失代償時 ，心肌細胞可出現(xiàn)不可逆性的缺氧性損害。窒息過程中，舒張壓一般降低，但收縮壓持續(xù)升高，直至死亡時急劇下降。 四、肌肉功能失常 機械性窒息時 ， 因腦缺氧 ， 意識可迅速喪失 ， 肌肉松弛 ， 不能做有意識動作 。 呼氣性呼吸困難時 ， 呼吸肌收縮增強 ， 可發(fā)生全身性驚厥 。 窒息表現(xiàn)從開始至死亡所經歷的時間 ， 一般 5～ 6分鐘 ，稱為 急性窒息死亡 。 有時機械性外力使氣道并未完全閉塞 ，仍可呼吸少量空氣 ， 或氣道閉塞短時間后又緩解 ， 恢復呼吸后再度閉塞 ， 使窒息死亡的時間延長 ， 稱為 亞急性窒息死亡 。 若窒息后未立即死亡 ， 而存活一段時間后又因并發(fā)癥而死亡者稱為 遲發(fā)性窒息死亡 。 有報道縊頸后被搶救復蘇一例 ， 39天后死亡 。 第三節(jié) 機械性窒息死亡尸體的一般征象 一、尸體體表征象 1． 顏面部淤血發(fā)紺 、 腫脹 ? 其程度因機械性窒息的原因而異 。 ? 因勒頸 、 扼頸或壓迫胸腹部死亡者 ， 頭面部靜脈回流受阻 ，血液淤滯嚴重；血液中還原血紅蛋白含量增多 ， 使顏面部發(fā)紺及腫脹明顯 ， 以面部 、 口唇 、 耳廓等為著 ， 但紫紺只有在死后不久觀察到才有意義 。 ? 其他因非機械性窒息死亡者 ， 如死后時間較長 ， 可因體內血液中氧份耗盡而出現(xiàn)類似發(fā)紺表現(xiàn) 。 一般當血液中還原血紅蛋白的含量超過 50g/L時 ， 不論血液中血紅蛋白的總量多少 ，皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺 。 機械性窒息死（勒死）面部所見 2． 瘀點性出血 顏面部和眼瞼結膜近穹隆部 、 球結膜內外眥部常見圓形 、 針尖大小出血點 ， 呈孤立存在或聚集融合 ， 嚴重者呈淤斑狀 ， 特別是頭部呈低位狀態(tài)時更易形成 。 瘀點性出血部位： ① 球瞼結膜常見 ， 多呈雙側性； ② 部分案例中 ， 在頸部受壓處以上部位的皮膚； ③ 甚至口腔粘膜可見出血點 。 瘀點性出血原因： ① 小靜脈淤血； ② 窒息缺氧所致的