【正文】 人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。小細(xì)胞肺癌綜合治療 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院放療科 陳東福 發(fā)病率 ?占所有肺癌的 2025% ?惡性程度最高 ?早期易發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 1 ? 發(fā)病年齡小于非小細(xì)胞肺癌， 40歲左右 為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為 16歲 ? 生物學(xué)行為極其惡性，病變發(fā)展迅速 ? 腫瘤倍增時(shí)間 (TD)短 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 2 ? 具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（ Kulchisky)位于支氣管上皮表面基部， 其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒 , 能合成和 分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。 分三個(gè)亞型： 1. 燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占 15%，治療較 敏感 2. 中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞 ) 占70% 3. 混合細(xì)胞型 占 15% 病理 ? 治療后復(fù)發(fā)的患者中約 35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有 NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，應(yīng)改變化療方案 ? SCLC的亞型和預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對化放療效果好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差 轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 1015% 淋巴轉(zhuǎn)移 85% 血行轉(zhuǎn)移 7580% 腦轉(zhuǎn)移 5080% 骨轉(zhuǎn)移 4050% 腎上腺轉(zhuǎn)移 3540% 心臟轉(zhuǎn)移 1535% 臨床分期 按 1973年國際分期標(biāo)準(zhǔn) 局限期 腫瘤局限于一側(cè)胸腔，同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔及鎖骨上有無轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。 1989年 TNM分期草案 IIIIA 局限期 IIIBIV 廣泛期 UICC補(bǔ)充分期 （ 2022） IIIIA 局限期 IIIB 廣泛期 I IV 廣泛期 II AJCC分期 ( 2022 ) 局限期 IIIIB 廣泛期 IV 伴有胸水的病人（以前為 IIIB)通常分為廣泛期 肺癌的肺外表現(xiàn) (1) 一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降 內(nèi)分泌 ?異位甲狀旁腺素分泌 高血鈣（多見于上皮細(xì)胞癌） ?異位 ACTH分泌 柯興氏綜合征（多見于小細(xì)胞癌） ?抗利尿激素分泌 低血鈉（多見小細(xì)胞癌） 肺癌的肺外表現(xiàn) (2) 骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 神經(jīng)肌肉 癌性肌無力（ EatonLambert) 周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮 血液系統(tǒng) 貧血、粒細(xì)胞增多癥。 NSE對小細(xì)胞肺癌的診斷意義 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為 : 肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 Molecular Distinguish SCLC NSCLC ras never 1520% Her2 neu rare 30% p16 inact rare 5070% RbLoH 90% 1530% bcl2 exp 7595% 1030% p53 inact 75100% 50% cmyc anp 1520% never 腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間 小細(xì)胞肺癌 33 天 腺癌 183 天 鱗癌 100 天 大細(xì)胞癌 93 天 骨轉(zhuǎn)移、骨髓、 X片和 ECT的陽性率 骨髓陽性率： 鱗癌 % 大細(xì)胞癌 % 腺癌 % 小細(xì)胞癌 46% 本院 32% 骨髓陽性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移僅占 16% 骨髓陽性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 16% 治療前常規(guī)檢查 血常規(guī) 肝腎功能 心肺功能 胸片或 CT 腹部 B超 腦 CT 骨 ECT 骨穿 支氣管鏡 MIR PET CTPET 治療方法 ? 手術(shù) + 化療 + 放療 ? 手術(shù) + 化療 ? 化療 + 放療 治療原則 I期 手術(shù)切除 輔助化療 4 手術(shù)切除 輔助化療 4 或加放療 II期 化療 23 手術(shù)切除 輔助化療＋放療 鏡下 N2 手術(shù)切除 輔助化療＋放療 III期 化放療 鞏固化療 34或手術(shù) +化放 臨床 N2 化療 手術(shù) 化療 X4或 +放療 IIIB 化放療 化療 治療原則 VI期 化療４－６周期 酌情考慮放療 2022年 NCCN治療指南 N0 化療 縱隔鏡或縱隔分期陰性 肺葉切除／縱隔清掃 N＋ 化＋放 臨床分期 T1T2N0 縱隔鏡或縱隔分期陽性 一般情況好 同步化放 一般情況差 化 177。 放療與化放療比較 組別 例數(shù) 中位生存 生存率 ( % ) 時(shí)間 ( 月 ) 1年 3年 5年 手術(shù) +化療 55 50 96 58 52 177。 Trials NO. of pt