【正文】 BUN 或 Cr 水平升高 尿素氮＞ ＞ 133mmol/L，除外脫水或尿路如梗阻等腎外因素 8. 乙型病毒性肝炎 血清 HBsAg 或 HBsAb 陽性 9. 動(dòng)脈造影異常 動(dòng)脈造影顯示內(nèi)臟動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成或動(dòng)脈血管阻塞，除外動(dòng)脈粥樣硬化或纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎性因素 核細(xì)胞 血管壁組織 學(xué)檢查見粒細(xì)胞或粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 符合 3 條或 3 條以上可診斷為 PAN，敏感性和特異性為 %和 % [治療與預(yù)后 ] 藥物治療的目的是控制病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。 [診斷 ] PAN 作為一 種少見病，具有復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，不易診斷。 4. 病理活檢 對(duì)于有癥狀的組織可先行組織活檢。 2. 免疫學(xué)檢查 ANCA 陽性率僅 %～ %。 8. 眼部癥狀 PAN 的眼部表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜脫離以及絮狀斑點(diǎn)。動(dòng)脈瘤的破裂可以引起腹膜后和腹膜內(nèi)大出血。嚴(yán)重者還可有腸穿孔和出血、胰腺炎、闌尾炎、膽囊炎以及肝梗死和脾梗死。 3. 骨骼肌肉系統(tǒng) 骨骼肌肉表現(xiàn)常見，其中肌痛約占 30%～ 73%，關(guān)節(jié)痛約占 50%，非對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎 20%。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) PAN 患者多有神經(jīng)系統(tǒng)受累，包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在疾病初期，病情容易反復(fù)，但癥狀控制后，復(fù)發(fā)相對(duì)少見。 [臨 床表現(xiàn) ] PAN 見于各個(gè)種族的各個(gè)年齡段。 [病理 ] PAN 是一種不均一的病變，在未受影響的血管之間存在明顯的壞死和炎癥區(qū)域。 [病因 ] PAN 是一種系統(tǒng)性的壞死性血管炎，其病因可能是多方面的，但確切病因尚不清楚。 [預(yù)后 ] 大動(dòng)脈炎在漫長的病程中形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，因此只要不侵犯主要內(nèi)臟，預(yù)后尚好。環(huán)磷酰胺用法一般首選 沖擊治療 。同時(shí)，對(duì)于重要的器官血管受累，影響功能的患者，可給予手術(shù)治療，包括血管成形術(shù)等。全身血管造影可以發(fā)現(xiàn)早期的大動(dòng)脈炎。血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白升高是本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。 約一半病人有肺動(dòng)脈病變，本型常與主動(dòng)脈合并受累。 腎動(dòng)脈狹窄可引起腎血管性高血壓、腎衰竭。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè) 或雙側(cè) 上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮，脈搏減弱或出現(xiàn)無脈癥，雙臂血壓（收縮壓）相差大于 10mmHg，單側(cè)或雙側(cè)上肢血壓下降，甚至測(cè)不到血壓。部分病人偶皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，如皮膚結(jié)節(jié)紅斑、血管神經(jīng)性水腫、對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛等。目前，細(xì)胞 分子學(xué)研究證實(shí)大動(dòng)脈炎的病理變化是細(xì)胞浸潤，主要為 T 淋巴細(xì)胞，其他也包括樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，這些炎癥細(xì)胞首先侵入血管外膜，可能通過識(shí)別經(jīng) HLA 處理及呈遞的自身抗原而誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)，分泌大量的炎癥細(xì)胞因子和粘附分子，導(dǎo)致組織損害。世界各地由于地域不同發(fā)病率也有差異，大樣本報(bào)告主要來自日本、中國、印度和墨西哥等國家，因此一般認(rèn)為本病在日本、中國等亞洲國家和南美洲地區(qū)較為常見。有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等動(dòng)脈，但大及中等血管的血管炎不累及比小動(dòng)脈小的血管。 6. 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 局限性皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，無系統(tǒng)性血管炎或腎小球炎。 壞死性腎小球炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。常累及冠狀動(dòng)脈，并 可累及主動(dòng)脈及靜脈，多見于兒童。常累及顳動(dòng)脈，多發(fā)于 50 歲以上患者，常并有風(fēng)濕性多肌痛。血管炎可以是一個(gè)單發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，干燥綜合癥，腫瘤，感染等，此為繼發(fā)性血管炎。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多樣性，稱之為血管炎綜合癥。 2. 大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，多發(fā)于 50 歲以下患者。 三、小血管的血管炎 1. 韋格納肉芽腫 * 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈、動(dòng)脈），壞死性腎小球沿多見。 4. 過敏性紫癜（ HenochSchonlen purprua） 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈）的、伴有 IgA 免疫物沉積為主的血管炎，典型的累及皮膚、腸道及腎小球，伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。 注：大血管指主動(dòng) 脈及走向身體主要部位（如肢體、頭頸）的最大分支。 *：與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體密切關(guān)聯(lián) 第一節(jié) 大動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎又稱高安?。?Takayasu， arteritis），無脈癥，主動(dòng)脈弓綜合癥等 ，是指主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞。 [發(fā)病機(jī)制 ] 本病病因未明。 [臨床表現(xiàn) ] 本病的臨床 表現(xiàn)主要包括系統(tǒng)癥狀和 動(dòng)脈 狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織和器官缺血癥狀。 （二） 局部動(dòng)脈閉塞所致缺血癥狀 大動(dòng)脈炎的具體表現(xiàn)因受累部位不同而差異較大，臨床按病變部位不同分 5種類型： （主動(dòng)脈弓綜合征） 主要累及主動(dòng)脈及其頭臂動(dòng)脈分支 頸動(dòng)脈或椎 動(dòng)脈的狹窄和閉塞可引起腦和頭面部不同程度的缺血癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生一過性頭暈或暈厥，并可在頸動(dòng)脈或鎖骨動(dòng)脈下聽到血管雜音。 伴高血壓者可有眩暈、頭痛、心悸，由于下肢缺血也可出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、無力、疼痛和間隙性跛行等癥狀。臨床可有心悸、氣短、咯血。 ：超聲波對(duì)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等血管狹窄的診斷具有較高的特異性和敏感性，能區(qū)別血管壁的增厚或管腔內(nèi)血栓。磁共振（ MRI）可以清晰地顯示動(dòng)脈瘤，部分肺動(dòng)脈病變也可被發(fā)現(xiàn)，還可以了解血管壁的厚度及發(fā)現(xiàn)附壁血栓。急性期或活動(dòng)期可用： 激素是治療大動(dòng)脈炎的基礎(chǔ)藥物，但應(yīng)掌握好劑量。維持期的治療可用甲氨蝶呤每周一次 10~15mg，或硫唑嘌呤每日 50~100mg，或環(huán)孢素 A 每日每公斤體重 1~2mg。本病患者 5 年生存率為 93%， 10 年為 90%，最常見的死亡原因?yàn)槟X出血、腎衰竭及心力衰竭。部分病毒感染和 PAN 的發(fā)病可能有關(guān)，尤其是表面抗原陽性的 HBV 感染。病變血管常見動(dòng)脈瘤形成，尤其是腸系膜血管。其發(fā)病男性略大于女性。 PAN 可累及全身小到中等血管，但常累及四肢、胃腸道、肝、腎臟的中等動(dòng)脈以及神經(jīng)滋養(yǎng)血管。 50%～ 70%的患者有周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺及運(yùn)動(dòng)障礙 。 4. 皮膚 25%～ 60%患者可見皮膚受累，皮膚痛性潰瘍、網(wǎng)狀青斑、缺血和壞 疽 是 PAN 最常見的皮膚表現(xiàn)。 6. 泌尿生殖系統(tǒng) 30%～ 60%的患者有腎臟受累，常表現(xiàn)為高血壓以及輕到中度的氮質(zhì)血癥。繼發(fā)于腎臟 瘢痕 攣縮的慢性腎功能衰竭可以在 PAN 治愈后的數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1. 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 PAN 缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對(duì) PAN 的診斷具有提示意義。 3. 影像學(xué)檢查 懷疑 PAN 而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時(shí)可行血管造影檢查。臨床常進(jìn)行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨骼肌。對(duì)于新發(fā)高血壓得患者。經(jīng)激素和 CTX 的治療，PAN 的病情在 12 個(gè)月內(nèi)多能控制良好，因此用藥時(shí)間以 12 個(gè)月為宜。 d）的潑尼松口服。 可選用的其他免疫抑制劑包括硫 唑 嘌呤 2～ 4mg/（ kg但對(duì)于難治性的 PAN、透析替代治療的患者以及 HBV 相關(guān)的 PAN 患者，可考慮使 用血漿置換。當(dāng)上述 5 個(gè)指標(biāo)的全部缺乏時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 12%；有其中一個(gè) 指標(biāo)陽性時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 26%；當(dāng)同時(shí)有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上指標(biāo)時(shí)， 5 年預(yù)期死亡率為 46%。 第 三 節(jié) 韋格納肉芽腫 韋格納肉芽腫（ Wegener’s granulomatosis， WG）是以毛細(xì)血管、微小動(dòng)靜脈受累為主的全身性壞死性肉芽腫性血管炎。 [流行病學(xué) ] 本病男性略多于女性，可見于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年人多發(fā)， 85%的患者大于 15 歲， 40~45 歲是本病的發(fā)病高峰，平均年齡是 41 歲。 1。 3。中性粒細(xì)胞與腫瘤壞死因子 α 接觸后， 蛋白酶 3 與髓過氧化物表達(dá)于細(xì)胞表面，與ANCA 作用后 中性粒細(xì)胞脫粒破裂。 5。有一些細(xì)胞因子在韋格納肉芽腫中也有異常。 WG 肺部病變的特點(diǎn)是壞死性肉芽腫 性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細(xì)血管炎。一般癥狀 韋格納肉芽腫可以起病緩慢，也可以表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。主訴包括流鼻涕、鼻竇炎、鼻粘膜潰瘍和結(jié)痂、因耳朵感染影響聽力，咳嗽、鼻出血、咯血和胸膜炎。 3。腎臟損害 20%的患者在起病時(shí)具有腎臟病變，在整個(gè)病程中則有約 80%的患者腎臟受累。眼受累 眼受累的比例最高可達(dá) 50%以上，其中約 15%的患者為首發(fā)癥狀之一。其中皮膚紫癜最為常見。部分患者還可出現(xiàn)第 Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ對(duì) 顱神經(jīng)受累。多數(shù)患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛，另有 30%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] 1。 2。胸片顯示雙肺多發(fā)性病變，以下肺多見 ，病灶呈結(jié)節(jié)樣、粟粒樣、局灶性浸潤，可有空洞形成，具遷移性，也可自行消失，這是本病的特點(diǎn)。 4。 [診斷 ] 為了達(dá)到最有效的治療，韋格納肉芽腫早期診斷至關(guān)重要。 一 .糖皮質(zhì)激素 活動(dòng)期用強(qiáng)的松 ~（ kg CTX 是治療本病的基本藥物，可使用一年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。 4. 環(huán)孢素 常用劑量為 3~5 mg/（ kg d） ，連用 5~7 天。 2。血 漿置換 對(duì)活動(dòng)期或危重病例，如透析患者、嚴(yán)重的肺出血患者以及患有抗腎小球基底膜抗體疾病的患者可用血漿置換治療作為臨時(shí)治療。 5。影響預(yù)后的主要因 素是難以控制的感染和不可逆的腎臟損害。 1990 年的美國風(fēng)濕病學(xué)院的血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將 MPA 單獨(dú)列出，因此既往顯微鏡下多血管炎大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫。 ANCA可能在 MPA 的發(fā)病中起了一定作用。在毛細(xì)血管后靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等靜脈的壞死性血管炎。 1. 全身癥狀 可有發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變。部分