心臟病人非心臟手術(shù)麻醉-wenkub
2022-09-02 19:22:56 本頁面
【正文】 全 。 ? Ⅲ 級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。 ? 熟悉各種麻醉藥對(duì)循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。 ? 術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件。心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉 XX醫(yī)科大學(xué)附屬 XX醫(yī)院麻醉科 影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素 ? 心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。 ? 麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。 ? 圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。 ? Ⅳ 級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。 術(shù)前評(píng)估 心臟危險(xiǎn)指數(shù) (Goldman) 項(xiàng)目 內(nèi)容 計(jì)分 病史 心肌梗死 6個(gè)月 10 年齡 70歲 5 體檢 第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀 11 主動(dòng)脈狹窄 3 心電圖 非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏 7 持續(xù)室性早搏 5次 /min 7 一般內(nèi)科情況 PaO28kPa， PaCO2， K+3mmol/L，BUN18mmol/L， Cr260mmol/L， SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床 3 腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科 3 急診手術(shù) 4 總計(jì) 53 術(shù)前評(píng)估 心臟危險(xiǎn)指數(shù) ? 心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系 心功能分級(jí) Goldman’s計(jì)分 心因死亡(%) 危及生命的并發(fā)癥 *(%) Ⅰ 0~5 Ⅱ 6~12 Ⅲ 13~25 Ⅳ ≥26 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 常規(guī)心電圖 心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常 ， 如心肌缺血 、 節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等 ， 但部分病人心電圖也可以正常 。 ? 不能達(dá)最大預(yù)計(jì)心率的 85%即出現(xiàn)明顯 ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) %；可達(dá)最大心率而無 ST段變化則為 %。 ? 用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè) 。 ? 經(jīng)食道超聲多普勒可動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評(píng)估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測(cè)。 術(shù)前檢查 心肌放射性顯影 ? 靜脈注射放射性物質(zhì) 201鉈可隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞 ， 分布程度與供應(yīng)心肌細(xì)胞血流成正比 。 ? 冠狀動(dòng)脈造影的指征包括 ? 藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。 ? 超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)異常、提示缺血。 ? 7METs： 良好體能狀態(tài)； 4~7METs： 中等體能狀態(tài)為； 4METs： 體能狀態(tài)差。 麻醉前準(zhǔn)備 心血管用藥 ? β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 ? 用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓?？膳c硝苯地平和尼卡地平合用。 麻醉前準(zhǔn)備 心血管用藥 ? 洋地黃類藥 ? 主要用于充血性心力衰竭 、 快心室率的房顫或房撲病人等 ， 以改善心功能和減慢心室率 。 ? 術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)鉀使血鉀 。 ? 抗膽堿類藥：一般用東菪莨堿或不用 ， 如心動(dòng)過緩可用阿托品 。 ? 包括升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等。 麻醉前準(zhǔn)備 — 監(jiān)測(cè) ? 監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況 、 所具有的裝備和技術(shù)水平等進(jìn)行選擇 。 ? 所有病人均應(yīng)隨時(shí)按需要監(jiān)測(cè)血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 。 ? 積極治療心律失常 ， 尤其嚴(yán)重的心律失常 (頻發(fā)室早 、 短陣室速 、 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯等 )。 ? 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) ， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥 。 ? 無明顯心肌抑制作用 。 ? 需鎮(zhèn)痛完全 ， 并避免病人緊張 。 ?連續(xù)硬膜外阻滯： ? 分次小量用藥對(duì)血壓的影響較緩和 ， 術(shù)中加強(qiáng)管理 、適量補(bǔ)充血容量 ， 可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 。尤其對(duì)病情嚴(yán)重、心功能不全、手術(shù)復(fù)雜、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)以及術(shù)中會(huì)引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。 ? 聯(lián)合誘導(dǎo)常可更平穩(wěn)、更安全。 ? 心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時(shí)，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。 ? 常用吸入麻醉藥可擴(kuò)張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 蘇醒及拔管 ? 麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使 HR和 BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發(fā)生心臟意外。 麻醉選擇 — 聯(lián)合麻醉 ? 硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)刺激和減輕應(yīng)激反應(yīng)，阻滯支配心臟的交感活動(dòng)而消除冠脈反射性收縮。 ? 方便術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，有利于術(shù)后血流動(dòng)力的穩(wěn)定和降低心肌缺血的機(jī)率，減少術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。 ? 整個(gè)手術(shù)過程中，何種占主導(dǎo)地位，可根據(jù)病情、手術(shù)需要、進(jìn)程等變化作相應(yīng)調(diào)整。 ? 麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 ? 對(duì)于限期手術(shù)病人，一般梗死后 1~2 月就可進(jìn)行手術(shù)。 ? 維持冠脈灌注壓：補(bǔ)足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。 ? 二尖瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動(dòng)脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。 ? 嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴(kuò)張或置換前，不
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