【正文】 第一篇：醫(yī)院工作制度二級醫(yī)院行政管理制度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作制度在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全的長期規(guī)劃、管理方針、工作目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及醫(yī)院的要求，結(jié)合本院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)。定期對醫(yī)院各種質(zhì)量、安全情況進(jìn)行分析，及時研究提高質(zhì)量和保障安全的方法和控制手段。對各管理委員會的工作情況進(jìn)行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次會議（或活動），協(xié)調(diào)各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質(zhì)量和安全管理目標(biāo)及計(jì)劃。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度開會(活動)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核，提出整改措施和反饋意見，檢查落實(shí)工作。組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報。參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。藥事管理與藥物治療委員會工作制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》及其實(shí)施細(xì)則。按照《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本院藥事管理工作的規(guī)章并監(jiān)督實(shí)施。藥事管理委員會是醫(yī)院藥事管理的最高管理機(jī)構(gòu)，每季度召開全體委員會會議或進(jìn)行有關(guān)活動，討論醫(yī)院藥學(xué)管理的相關(guān)事項(xiàng)。根據(jù)本院臨床需求，檢查審定各科用藥計(jì)劃，確定本院基本用藥目錄和處方手冊。定期分析本院藥物使用情況，組織專家評價本院所用藥物療效與安全性，提出淘汰藥品品種的意見。組織檢查麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。組織開展藥學(xué)教育和培訓(xùn)工作。監(jiān)督、評價藥物處方,指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。負(fù)責(zé)組織檢查、評審中標(biāo)藥品的臨床使用及抗菌藥物使用情況。醫(yī)院感染管理委員會工作制度醫(yī)院感染管理委員會在院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度并組織實(shí)施。認(rèn)真履行職責(zé)，建立健全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價考核。定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時召開會議會議。病案管理委員會工作制度醫(yī)療院長任委員會主任委員。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理委員會全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診病歷、住院運(yùn)行病歷、終末病歷質(zhì)量控制，以及住院病案資料的管理工作。定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各科室對病案管理工作的意見和建議，聽取各委員關(guān)于病案書寫質(zhì)量、病案管理情況的匯報。根據(jù)有關(guān)資料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求。在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務(wù)人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)。制定病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實(shí)施。委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況；開展病案展覽、質(zhì)量抽樣檢查、總結(jié)講評、經(jīng)驗(yàn)交流有關(guān)病案質(zhì)量與管理情況的活動。每年向院長提出病案管理工作報告。醫(yī)務(wù)科、病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行病案管理委員會的各項(xiàng)決議。輸血管理委員會工作制度輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理、療效、質(zhì)量評估，確保輸血安全、合理、有效。制定院內(nèi)各種血液成份與安全輸血的醫(yī)療政策。評估輸血治療效果。討論重大輸血疑難病例。協(xié)調(diào)輸血科/室與各科室有關(guān)輸血工作事宜。分析、評估輸血不良反應(yīng)和輸血后傳染病發(fā)生原因。定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。組織專家對重大輸血差錯、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論。監(jiān)督輸血科/室的日常業(yè)務(wù)工作，促進(jìn)輸血新技術(shù)的推廣和運(yùn)用。護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度護(hù)理質(zhì)量管理委員會，根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。對全院的護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行考核、分析和評價。每季度召開一次成員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。各質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理工作。醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度醫(yī)學(xué)倫理委員會是在主任委員領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的機(jī)構(gòu)。醫(yī)學(xué)倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。醫(yī)學(xué)倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、保進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益,積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。醫(yī)學(xué)倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。醫(yī)學(xué)倫理委員會負(fù)責(zé)受理倫理審查項(xiàng)目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。醫(yī)學(xué)倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢眼務(wù)。評價、論證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。討論、論證本院臨床實(shí)踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。對本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求，對院長提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)組工作制度醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)組,負(fù)責(zé)醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急管理，院長任組長。醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)應(yīng)急辦公室，由三部分組成：醫(yī)療救護(hù)、行政宣傳、后勤保障，各部門根據(jù)職責(zé)承擔(dān)相應(yīng)應(yīng)急工作。組長、副組長負(fù)責(zé)人員調(diào)動及應(yīng)急工作中疑難問題的解決，包括人員、設(shè)備、藥品的調(diào)動。負(fù)責(zé)制定、實(shí)施突發(fā)事件公共醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案。定期組織各部門進(jìn)行各類突發(fā)事件的模擬演練，以提高應(yīng)急工作的應(yīng)急反應(yīng)能力。突發(fā)事件預(yù)案終止后，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組召開會議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，表彰獎勵相關(guān)人員。醫(yī)院辦公室工作制度在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的行政管理和綜合協(xié)調(diào)工作。起草全院性的行政工作計(jì)劃、總結(jié)和報告。做好各種文件的收發(fā)、登記、傳遞、傳閱、立卷、歸檔、保管、利用和文件保密等工作。文件的傳遞、傳閱要及時，擬辦意見要恰當(dāng)，領(lǐng)導(dǎo)閱批后的文件，要認(rèn)真落實(shí)和催辦；處理后要及時將結(jié)果、情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，必要時要向來文的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)匯報。草擬、審核、印發(fā)醫(yī)院行政文件，對各職能部門及業(yè)務(wù)科室以院的名義草擬的公文進(jìn)行具體審核，所有院發(fā)文必須經(jīng)院辦核稿后，由院長簽發(fā)。經(jīng)常深入各部門，了解各項(xiàng)工作的情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提出意見和建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。起草、印發(fā)情況反映、調(diào)查報告等材料。具體安排各種行政會議，做好會議記錄。及時傳達(dá)院長及各種行政會議做出的決定，并對具體執(zhí)行情況進(jìn)行督促檢查。做到上情下達(dá)和下情上達(dá)，溝通行政科室之間某些工作方面的聯(lián)系，做好協(xié)調(diào)工作。嚴(yán)格按照印鑒及介紹信管理制度，做好醫(yī)院印鑒和介紹信的使用和管理工作。做好醫(yī)院的宣傳報道工作。采寫、審核、編發(fā)醫(yī)院宣傳報道稿，編印醫(yī)院簡報及其他宣傳資料。與各新聞媒體聯(lián)系，并處理各種有關(guān)醫(yī)院公眾形象方面的事務(wù)。安排行政總值班和節(jié)假日行政值班，及時檢查值班記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時牽頭處理。負(fù)責(zé)醫(yī)院文印、內(nèi)外勤務(wù)、郵電通訊、信訪接待等工作。1做好全院文書檔案的收集、整理、立卷存檔工作，執(zhí)行保密制度。1承辦日常行政事務(wù)和院長交辦的其他臨時性工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房制度醫(yī)院的行政查房工作是醫(yī)院指揮部門深入基層調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的重要途徑；行政查房的組織領(lǐng)導(dǎo)是院長、副院長。為切實(shí)做好此項(xiàng)工作，制定以下制度：醫(yī)院行政查房由院長、副院長組織實(shí)施，參與部門為職能科室負(fù)責(zé)人。具體有：黨辦室、院辦室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等。行政查房每月至少兩次，深入到一線科室。重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取臨床科室職工和患者的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。院辦公室認(rèn)真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答案和反饋，并在下一次查房時做匯報。醫(yī)院黨支部工作制度一、醫(yī)院黨支部是黨的基層組織，由黨員（代表）大會選舉產(chǎn)生，上級黨委審批。其主要任務(wù)是根據(jù)黨章要求：黨必須按照總攬全局，協(xié)調(diào)各方的原則，參與行政管理，并在醫(yī)院各個組織中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。同時對包括行政負(fù)責(zé)人在內(nèi)的每個黨員進(jìn)行監(jiān)督。院黨支部在縣衛(wèi)生局黨委的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。二、黨支部委員會嚴(yán)格執(zhí)行民主集中制原則，實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)與分工負(fù)責(zé)相結(jié)合制度，充分發(fā)揮黨支部委員會的作用。凡屬重大問題必須由黨支部委員會民主討論，做出決定。對一時不能決定的事宜，應(yīng)暫緩做出決定，相互交換意見，下次再議。如遇特殊情況，必須由黨支部書記做出決定時，事后要向黨支部委員會報告。黨支部委員會形成的決議，每個委員都要認(rèn)真執(zhí)行，嚴(yán)守黨的組織紀(jì)律。黨支部委員要根據(jù)集體的決定和分工，切實(shí)履行自己的職責(zé)。三、堅(jiān)持黨支部工作例會制度。1．黨支部委員會由院黨支部書記主持，一般情況下每季度召開一次，并根據(jù)工作需要隨時召開。2．召開支部委員會之前一般由黨支部書記提前研究確定會議議題，并將會議內(nèi)容、討論的問題，事先通知黨支部委員，以便作好準(zhǔn)備。3．需經(jīng)黨支部委員會討論和決定的重大問題是：（1）傳達(dá)貫徹上級黨組織的會議、文件精神，局黨委的決定、決議和有關(guān)黨建工作的要求，以及需要及時通報的有關(guān)事宜。（2）黨支部工作計(jì)劃和總結(jié)。（3）審批建立、撤銷、確定或變更黨支部的設(shè)置、黨支部負(fù)責(zé)人人選及黨支部換屆、調(diào)整等問題。（4）黨建目標(biāo)考核評比工作。（5）思想作風(fēng)建設(shè)工作。（6）黨的建設(shè)各項(xiàng)規(guī)章制度。（7）預(yù)審和審批新黨員發(fā)展、預(yù)備黨員轉(zhuǎn)正工作。（8）討論決定先進(jìn)黨支部、優(yōu)秀黨員等評選表彰，處分犯有錯誤的黨員，處置不合格黨員。（9）監(jiān)督、檢查黨支部開展民主評議黨員、民主生活會情況。（10）需討論決定的其它重大事宜。四、堅(jiān)持書記辦公會議。一般為每兩個月召開一次，由黨支部書記召集，根據(jù)需要可請有關(guān)人員列席。五、認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃和總結(jié)全年工作，并報市衛(wèi)生局黨委。六、黨支部制度健全，管理規(guī)范，工作資料齊全。七、加強(qiáng)對群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持群團(tuán)組織依照各自的章程獨(dú)立負(fù)責(zé)地開展工作。醫(yī)院總值班制度院部值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理辦公時間的總務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)，處理上級指示和緊急通知簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。醫(yī)院應(yīng)急管理制度為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，把緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，納入整個醫(yī)院管理的體系中。醫(yī)院制定各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊。醫(yī)院定期對全體職工進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。院長是實(shí)施“醫(yī)院災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)。建立對應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評估以及對醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評估和脆弱性分析并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外事件(主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷)時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要明確主持的職能部門。醫(yī)院院務(wù)公開制度醫(yī)院院務(wù)除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。醫(yī)院設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)、完成年度計(jì)劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn)營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。每年年初召開一次職工代表大會，落實(shí)院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。