【正文】 第一篇：體格檢查 神經(jīng)系統(tǒng)(教學(xué)大綱)神經(jīng)系統(tǒng)檢查［教學(xué)目的與要求］一、了解神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容及方法（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功能的檢查）。二、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。［教學(xué)內(nèi)容］一、簡(jiǎn)要講授感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)功能檢查的臨床意義。檢查方法由學(xué)生自學(xué)參考。二、重點(diǎn)講授神經(jīng)反射的檢查方法及病理反射的臨床意義。（一）淺反射：腹壁反射、提睪反射。（二）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射跟腱反射。（三）病理反射：1．錐體束征：（1）柘反射（Babinski征）及其臨床意義相同的奧本海姆（Oppenheim）征、戈本登（Gordon）征。（2）霍夫曼（Hoffmann）征。（3）陣攣：踝攣及臏陣攣。2．腦膜刺激征：（1）頸項(xiàng)強(qiáng)直。（2）克尼格（Kernig）征。（3）布魯辛斯基（Brudzinski）征。［教學(xué)時(shí)數(shù)］3學(xué)時(shí)（中課講授+實(shí)習(xí)）［教學(xué)方法］一、課堂簡(jiǎn)要介紹感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及植物神經(jīng)功能檢查的臨床意義檢查方法由學(xué)生自學(xué)討論。二、重點(diǎn)講授神經(jīng)反射的檢查方法及病理反射陽(yáng)性時(shí)的臨床意義。三、在教師指導(dǎo)下，學(xué)生相互練習(xí)檢查方法。四、示教病理反射、指導(dǎo)學(xué)生檢查，結(jié)合臨床分析陽(yáng)性體征的意義。第二篇：【經(jīng)驗(yàn)交流】神經(jīng)內(nèi)科隨筆(11)淺談神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的重要性和策略 [精華]以我愚見，如果要把臨床神經(jīng)科分為“古典流派”和“現(xiàn)代流派”的話，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查絕對(duì)是“古典流派”的核心技能，“古典流派”的醫(yī)生們依靠自己的語(yǔ)言、眼、手和簡(jiǎn)單工具（叩診錘、音叉、棉簽、大頭針等）對(duì)各種匪夷所思的神經(jīng)科疑難雜癥進(jìn)行體檢，獲取信息后再根據(jù)自己頭腦的分析得出定位診斷的信息并對(duì)定性診斷做出些許推測(cè)。在上一篇《神經(jīng)科病史詢問(wèn)中的乾坤》中已提到，神經(jīng)科疾病的診斷室一個(gè)遵循定向定位定性三部曲的連續(xù)假設(shè)過(guò)程，由病史提出定位和定性的初步假設(shè)，再由體格檢查進(jìn)一步驗(yàn)證定位診斷的假設(shè)，并指導(dǎo)進(jìn)行可能明確病變位置的輔助檢查措施（如影像或電生理）。這對(duì)于歷史上所有優(yōu)秀的臨床神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，嚴(yán)格完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體是形成定位診斷的必須步驟和技能。時(shí)至今日，臨床神經(jīng)科已浸淫在現(xiàn)代科技技術(shù)的大背景下，我們?cè)谙硎芨鞣N現(xiàn)代診斷技術(shù)的優(yōu)越性時(shí)卻越來(lái)越忽略神經(jīng)科查體的作用和懷疑它的意義。雖然耗時(shí)耗財(cái)，但MRI、CT或肌電圖等技術(shù)所呈現(xiàn)出來(lái)的病變位置既直觀又客觀，診斷效率和同質(zhì)性似乎高于“古典流派”的“純手工純腦力”分析定位。乍一看這種現(xiàn)象的確是技術(shù)發(fā)展的大勢(shì)所趨，但仔細(xì)思考后不難發(fā)現(xiàn)，各種診斷技術(shù)不是憑空進(jìn)行的，其前提仍然是根據(jù)臨床病史和查體所提供的定位假設(shè)來(lái)指導(dǎo)進(jìn)行的，總不能給任何一個(gè)病人做一個(gè)“空泛全面”的套餐檢查吧。另外，病人的臨床癥狀和體征與診斷技術(shù)的檢查結(jié)果并非100%契合，可以有癥狀體征而診斷檢查都是陰性，也可以是檢查有問(wèn)題但病人沒(méi)有相應(yīng)的癥狀體征。由此可見，每一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生必須具有解釋臨床現(xiàn)象和檢查結(jié)果關(guān)聯(lián)的能力！培養(yǎng)這種能力的基礎(chǔ)是醫(yī)生必須熟悉神經(jīng)解剖和具備準(zhǔn)確識(shí)別癥狀和體征的技能，其中以體格檢查最為重要，也最需要培養(yǎng)和訓(xùn)練。體格檢查并不完全是一項(xiàng)客觀獲得臨床信息的手段，其中充滿諸多主觀因素：①受醫(yī)生檢查手法所限，手法不對(duì)獲得的體征就不可靠；②受醫(yī)生對(duì)體征的認(rèn)識(shí)所限，經(jīng)驗(yàn)少?zèng)]見過(guò)勢(shì)必影響醫(yī)生對(duì)體征的判斷；③查體可發(fā)現(xiàn)諸多矛盾體征，如何科學(xué)統(tǒng)一這些矛盾的體征具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性；④醫(yī)生不具備豐富的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，以致不能對(duì)查體所得進(jìn)行科學(xué)分析，等于查了也白查。正是由于神經(jīng)科查體的專業(yè)性和復(fù)雜性，一般醫(yī)生短期難以掌握，除非長(zhǎng)期訓(xùn)練和應(yīng)用方能自如。這也在客觀上造成了醫(yī)生越來(lái)越依賴于輔助檢查而忽略自身的現(xiàn)象。在神經(jīng)科體格檢查中，在下有幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與各位戰(zhàn)友共同探討：①必須訓(xùn)練正確的檢查手法，比如查三角肌肌力，將檢查著力點(diǎn)放在三角肌上或手腕上，由于力臂力矩的關(guān)系，所獲得的肌力非常不可靠；②知道正常的表現(xiàn)，熟悉異常的體征，比如Beevor征，要識(shí)別這個(gè)異常體征的前提是知道正常情況下如何，然后再學(xué)習(xí)陽(yáng)性的表現(xiàn)，可通過(guò)錄像或上級(jí)醫(yī)生確定過(guò)的病人進(jìn)行學(xué)習(xí)，再比如若連正常人的肌張力都沒(méi)有體會(huì)如何能辨別出病人的肌張力是高是低；③注意在同一個(gè)體進(jìn)行左右對(duì)比和上下比較，體征有時(shí)是靠不對(duì)稱顯現(xiàn)出來(lái)的，比如腱反射，不要先評(píng)價(jià)病人的腱反射高還是低，因?yàn)閷?duì)于他以前的腱反射情況不清楚，不能直接下判斷，必須上下左右對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱，就可肯定其異常，否則腱反射活躍需借助病理征佐證為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，或腱反射遲鈍需借助末梢型感覺(jué)異常佐證為周圍神經(jīng)病；④靈活理解體征的定義，有時(shí)即使沒(méi)有達(dá)到書本上的定義，但客觀是的確有異象仍可考慮為病變體征，比如一個(gè)病人左側(cè)Babinski征陰性（大腳趾足石屈），右側(cè)中性（不動(dòng)），出現(xiàn)明顯不對(duì)稱，仍可視為相應(yīng)椎體束有損害；⑤不要把所有“賭注”壓在一個(gè)檢查手法上，比如查深感覺(jué)，患者音叉振動(dòng)覺(jué)似乎沒(méi)有問(wèn)題，但是否真的就正常呢？不一定，可能通過(guò)Romberg征又發(fā)現(xiàn)了其深感覺(jué)的異常，也就是說(shuō)一個(gè)功能障礙最好通過(guò)幾個(gè)檢查同時(shí)驗(yàn)證；⑥善用佐證法，比如查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人右鼻唇溝有點(diǎn)淺，但不肯定，怎么辦？同時(shí)查其右側(cè)肢體的肌力、快復(fù)輪替、腱反射和病理征，若發(fā)現(xiàn)其中任一異常，即可佐證患者右側(cè)鼻唇溝是淺的。⑦碰到矛盾的體征時(shí)先用“系統(tǒng)性”或“多發(fā)性”定位原則來(lái)歸納，如果仍不能“九九歸一”，則可考慮抓大放小，不要胡子眉毛一把抓，比如一個(gè)明顯周圍神經(jīng)病的病人劃出了一側(cè)病理征陽(yáng)性，如果從年齡、解剖和病理生理上都找不到關(guān)聯(lián)，寧肯放棄對(duì)病理征的分析，主歸為周圍神經(jīng)病病變?？傊窠?jīng)科查體不是一個(gè)簡(jiǎn)單機(jī)械的專業(yè)技能，其中充滿理性的知識(shí)（比如手法、神經(jīng)解剖、體征定義等）和智慧的決斷（比如體征互相佐證和系統(tǒng)分析等）。dxy第三篇：體格檢查骨科的體格檢查專科檢查應(yīng)注意下列各項(xiàng)： 患肢所呈姿式、步態(tài)，有無(wú)跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o(wú)皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無(wú)腫塊及肌肉有無(wú)萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血 運(yùn)情況。 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無(wú)異?；顒?dòng)或異常感覺(jué)，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無(wú)腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。 有無(wú)縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。（1）肢體長(zhǎng)度 測(cè)量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對(duì)稱位置以便對(duì)比。①上肢長(zhǎng)度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長(zhǎng)度，外上髁至橈骨莖突為前臂長(zhǎng) 度。②下肢長(zhǎng)度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢真性長(zhǎng)度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對(duì)長(zhǎng)度。如測(cè)大腿長(zhǎng)度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)。（2）肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測(cè)量其周徑，并量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比。（3）肢體軸線測(cè)量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測(cè)量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測(cè)量肘部向尺側(cè)偏斜的角 度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測(cè)量?jī)上ラg距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測(cè)量?jī)蓚?cè)脛骨內(nèi)踝間距離。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 觀測(cè)（目測(cè)或測(cè)量角器測(cè)量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測(cè)量在該位置的活動(dòng)幅度。 詳見“周