20xx年醫(yī)學專題—按病種付費的研究(已修改)
2025-11-10 02:39 本頁面
【正文】 按病種付費的研究(y225。njiū),第一頁，共七十七頁。,主要(zhǔy224。o)內(nèi)容,背景知識(zhī shi) 病種及其付費 病種付費的測算 病種付費的業(yè)務(wù)管理及流程 病種付費的評價 病種付費小結(jié),2024/11/10,2,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二頁，共七十七頁。,病種付費、臨床路徑(l249。j236。ng)應(yīng)用于醫(yī)療保險支付的發(fā)展軌跡,單病種,DRGs,預(yù)付(y249。 f249。)支付方式,臨床(l237。n chu225。nɡ)路徑,臨床指引,Feeforservice,醫(yī)療質(zhì)量改善,節(jié)約資源 費用控制,三 醫(yī) 政 策 聯(lián) 動,2024/11/10,3,東南大學醫(yī)療保險系 張曉,第三頁，共七十七頁。,背景(b232。ijǐng)知識,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標：減輕農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔，減緩農(nóng)民因病致貧、因病返貧的發(fā)生。 現(xiàn)實結(jié)果：部分(b249。 fen)地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療費用在獲得補償后負擔反而出現(xiàn)上升。 在資金有限的條件下，確保參合農(nóng)民利益的最大化，必須加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，病種付費是一種重要而有效的方式。,2024/11/10,4,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第四頁，共七十七頁。,背景(b232。ijǐng)知識,2004年起，衛(wèi)生部要求天津、遼寧、山東、黑龍江等六省一市開展按病種收費試點，但因為醫(yī)保模式及醫(yī)療保險管理的局限，“按病種收費”的設(shè)計理念在實施中發(fā)生了偏差，演化成“單病種限價”模式：將某一種疾病治療流程中的用藥、檢查項目等費用疊加起來，制定一個收費上限，超支部分由醫(yī)院負擔，若沒有超支患者則只需交納實際醫(yī)療費用。 DRG可以理解為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個病例組合，是具有相似病情的一組病人的集合。DRG的好處則在于這是一套囊括了住院全病種的醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)和成本效益評定指標，同時還給予了醫(yī)生一定的自主空間，讓醫(yī)生在有限費用的約束下進行合適的治療組合方案。,2024/11/10,5,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第五頁，共七十七頁。,病種及其付費,單病種? 診斷(zhěndu224。n)相關(guān)組（DRGs）,2024/11/10,6,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第六頁，共七十七頁。,單病種付費概念(g224。ini224。n),單病種付費即單病種定額付費，是確定(qu232。d236。ng)不同醫(yī)療機構(gòu)中某種疾病每名患者的平均總住院費用。一般劃分為合作醫(yī)療補償費用和個人付費兩部分，患者僅支付個人付費部分的一種預(yù)付繳費的付費方式 。,2024/11/10,7,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第七頁，共七十七頁。,住院單病種定額付費是指新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門，科學合理地確定出縣、鄉(xiāng)兩級獨立病種的固定收費標準，劃分政府補助和個人付費的相應(yīng)數(shù)值，農(nóng)民住院只繳自付費用(f232。i yong)，合作醫(yī)療補助部分由醫(yī)院直接與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，變按項目累計付費為以獨立的病種為結(jié)算付費單位，預(yù)先交費的一種模式。 （陜西鎮(zhèn)安經(jīng)驗）,住院單病種定額(d236。ng 233。)付費的概念,2024/11/10,8,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第八頁，共七十七頁。,按病種付費(DRGs),按疾病診斷分類定額預(yù)付制。根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別都分別(fēnbi233。)制定價格，按這種價格對該組某級疾病診療全過程一次性向醫(yī)院支付費用。,2024/11/10,9,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第九頁，共七十七頁。,DRGs特點(t232。diǎn),利用病例組合(Case Mix)方法將疾病診斷、手術(shù)處置、有無合并/并發(fā)癥、年齡、性別、出院狀況等設(shè)為分類變項 將臨床處置與資源耗用相近之病例，歸類(ɡuī l232。i)成同組的一種病例分類系統(tǒng) 因醫(yī)療成本與資源耗用關(guān)系密切而被應(yīng)用為醫(yī)療費用給付計價的基礎(chǔ)(one DRG ,one price),2024/11/10,10,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十頁，共七十七頁。,DRG架構(gòu)(ji224。 ɡ242。u),主要(zhǔy224。o) 診斷群,手術(shù)(shǒush249。)或 處置,主要手術(shù),主要診斷,次要診斷 與 處置,轉(zhuǎn)歸 年齡 合并癥 或并發(fā)癥,特定診斷 或次要手術(shù),與主診斷無關(guān)的手術(shù),轉(zhuǎn)歸 年齡 合并癥 或并發(fā)癥,2024/11/10,11,東南大學醫(yī)療保險系 張曉,第十一頁，共七十七頁。,ICD9CM編碼(biān mǎ)與DRG歸類,DRG之分類基礎(chǔ)以出院主要診斷代碼為主，診斷與處置之編碼以ICD9CM 2001年版為主 相關(guān)的合并癥(Comorbidity)與并發(fā)癥(Complications)等影響住院天數(shù)與醫(yī)療資源耗用的次要診斷決定其疾病嚴重度 ICD9CM 編碼的數(shù)量 健保申報字段診斷五個、處置五個 國外IRP診斷十五個、處置十五個 ICD9CM編碼品質(zhì)取決于 醫(yī)師病歷書寫品質(zhì)(完整性) 主要診斷之選取(xuǎnqǔ)(適切性) 疾病分類編碼人員(正確性),2024/11/10,12,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十二頁，共七十七頁。,病種付費的測算(c232。 su224。n),2024/11/10,13,東南大學醫(yī)療保險(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十三頁，共七十七頁。,單病種項目成本核算登記表 醫(yī)院名稱
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