【正文】 按病種支付確定的項(xiàng)目中，若術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后列有相同項(xiàng)目時(shí)，視為一項(xiàng)，其執(zhí)行次數(shù)為二者之合計(jì)。,六、按病種支付確定的項(xiàng)目，若未依規(guī)定完成治療，保險(xiǎn)對(duì)象即因故出院者，整筆醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)。 五、按病種支付確定的費(fèi)用中，已包含床位費(fèi)、診察(zhěnch225。 二、按病種確定的診療項(xiàng)目分為基本診療項(xiàng)目、選擇性診療項(xiàng)目兩部份。),2024/11/10,30,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二十八頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二十六頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二十五頁，共七十七頁。o)辦公室,住 院 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu),報(bào)銷補(bǔ)助,只需交該病,入院即享受,種自付費(fèi)用,撥付補(bǔ)助資金,上報(bào)審核,向社會(huì)公示,2024/11/10,24,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系 張曉,第二十四頁，共七十七頁。ngm237。,出院,支付報(bào)銷,病人因存在合并癥或者并發(fā)癥導(dǎo)致費(fèi)用超出DRG定額補(bǔ)償費(fèi)用的處理,“申報(bào)表” “入院簽入證”或“入院通知單”復(fù)印件 “出院小結(jié)”復(fù)印件 “病案首頁”復(fù)印件 “醫(yī)囑清單”復(fù)印件 “病史”復(fù)印件,2024/11/10,23,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系 張曉,第二十三頁，共七十七頁。只有包含以下信息的“入院通知單”才是有效的：入院通知單包括：病人身份證號(hào)，農(nóng)合卡號(hào)，傳報(bào)人簽名。)及流程,入院(r249。ngōng)晶體植入術(shù),2024/11/10,22,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。ng)炎＋經(jīng)腹膽囊(dǎnn225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二十頁，共七十七頁。u),病種付費(fèi)支付系統(tǒng),病種付費(fèi)支付系統(tǒng),（專業(yè)）,（協(xié)商）,（專業(yè)/行政）,2024/11/10,19,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系 張曉,第十九頁，共七十七頁。,審查(shěnch225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十七頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十六頁，共七十七頁。,病種費(fèi)用(f232。n)填寫,2024/11/10,14,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,單病種項(xiàng)目成本核算登記表 醫(yī)院名稱： 醫(yī)療項(xiàng)目名稱： 病歷(b236。,病種付費(fèi)的測(cè)算(c232。o) 診斷群,手術(shù)(shǒush249。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第九頁，共七十七頁。,按病種付費(fèi)(DRGs),按疾病診斷分類定額預(yù)付制。 （陜西鎮(zhèn)安經(jīng)驗(yàn)）,住院單病種定額(d236。,2024/11/10,7,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。n),單病種付費(fèi)即單病種定額付費(fèi)，是確定(qu232。n)相關(guān)組（DRGs）,2024/11/10,6,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。ng)和成本效益評(píng)定指標(biāo)，同時(shí)還給予了醫(yī)生一定的自主空間，讓醫(yī)生在有限費(fèi)用的約束下進(jìn)行合適的治療組合方案。ijǐng)知識(shí),2004年起，衛(wèi)生部要求天津、遼寧、山東、黑龍江等六省一市開展按病種收費(fèi)試點(diǎn)，但因?yàn)獒t(yī)保模式及醫(yī)療保險(xiǎn)管理的局限，“按病種收費(fèi)”的設(shè)計(jì)理念在實(shí)施中發(fā)生了偏差，演化成“單病種限價(jià)”模式：將某一種疾病治療流程中的用藥、檢查項(xiàng)目等費(fèi)用疊加起來，制定一個(gè)收費(fèi)上限，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，若沒有超支患者則只需交納實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。 在資金有限的條件下，確保參合農(nóng)民利益的最大化，必須加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，病種付費(fèi)是一種重要而有效的方式。,背景(b232。 f249。o bǎo xiǎn)系 張曉,第二頁，共七十七頁。按病種付費(fèi)的研究(y225。o)內(nèi)容,背景知識(shí)(zhī shi) 病種及其付費(fèi) 病種付費(fèi)的測(cè)算 病種付費(fèi)的業(yè)務(wù)管理及流程 病種付費(fèi)的評(píng)價(jià) 病種付費(fèi)小結(jié),2024/11/10,2,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。ng)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付的發(fā)展軌跡,單病種,DRGs,預(yù)付(y249。nɡ)路徑,臨床指引,Feeforservice,醫(yī)療質(zhì)量改善,節(jié)約資源 費(fèi)用控制,三 醫(yī) 政 策 聯(lián) 動(dòng),2024/11/10,3,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)系 張曉,第三頁，共七十七頁。 fen)地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用在獲得補(bǔ)償后負(fù)擔(dān)反而出現(xiàn)上升。,背景(b232。li224。,病種及其付費(fèi),單病種? 診斷(zhěndu224。ini224。一般劃分為合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用和個(gè)人付費(fèi)兩部分，患者僅支付個(gè)人付費(fèi)部分的一種預(yù)付繳費(fèi)的付費(fèi)方式 。i yong)，合作醫(yī)療補(bǔ)助部分由醫(yī)院直接與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，變按項(xiàng)目累計(jì)付費(fèi)為以獨(dú)立的病種為結(jié)算付費(fèi)單位，預(yù)先交費(fèi)的一種模式。o bǎo xiǎn)系 張曉,第八頁，共七十七頁。,2024/11/10,9,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。i)成同組的一種病例分類系統(tǒng) 因醫(yī)療成本與資源耗用關(guān)系密切而被應(yīng)用為醫(yī)療費(fèi)用給付計(jì)價(jià)的基礎(chǔ)(one DRG ,one price),2024/11/10,10,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。u),主要(zhǔy224。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十二頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十三頁，共七十七頁。nyu225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十五頁，共七十七頁。n)的確定 實(shí)施中的討價(jià)還價(jià)（博弈、基線資料） 敏感性分析 總成本 貼現(xiàn) 凈成本 邊際分析,2024/11/10,16,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。n),2024/11/10,17,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第十八頁，共七十七頁。 ɡ242。n chǎn),剖宮產(chǎn),2024/11/10,20,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。nwěi)切除術(shù),膽結(jié)石伴膽囊(dǎnn225。,白內(nèi)障＋人工(r233。w249。o)證封面復(fù)印到同一張紙上，并加簽上傳送者名字送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。,并發(fā)癥即“同源并發(fā)癥”，