【正文】 指并發(fā)癥的發(fā)生與疾病有直接因果關(guān)系，因同源并發(fā)癥所致的費(fèi)用偏高，DRG項(xiàng)目仍然是額定支付，超出部分醫(yī)院自理；合并癥即“不同源并發(fā)癥”，指并發(fā)癥的發(fā)生與疾病無直接因果關(guān)系（例如闌尾炎合并糖尿?。虿煌床l(fā)癥所致的費(fèi)用偏高，高出部分先由病人自己支付，再按原合作醫(yī)療途徑（如大?。﹫?bào)銷。)設(shè)定,農(nóng)民(n243。 yī li225。n)數(shù)比率,2024/11/10,25,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。o zhī)單 DRGs項(xiàng)目 月費(fèi)用申報(bào)總表 DRGs項(xiàng)目審核內(nèi)容,2024/11/10,26,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,2024/11/10,28,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,按病種付費(fèi)通則(tōngz233。),一、當(dāng)主診斷及主手術(shù)(或處置)碼為按病種支付所列出的ICD9CM診斷碼及手術(shù)(或處置)碼時(shí)，依確定的支付費(fèi)用額度或相關(guān)規(guī)定申報(bào)費(fèi)用。 四、申報(bào)費(fèi)用時(shí)必須詳填國際疾病臨床修訂號碼，包括診斷碼及手術(shù)(或處置)碼，若有其它合并癥時(shí)應(yīng)詳填次診斷、次手術(shù)(或處置)碼。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十一頁，共七十七頁。 九、按病種支付確定的基本診療項(xiàng)目中有※者為必要執(zhí)行項(xiàng)目，若未執(zhí)行，整筆醫(yī)療費(fèi)用不予給付。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十二頁，共七十七頁。 十四、按病種確定的診療項(xiàng)目執(zhí)行率為百分之百的診療項(xiàng)目(如床位費(fèi)、診察費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等，以及必要的診療項(xiàng)目)的支付有差異時(shí)，按申報(bào)上限金額補(bǔ)償（醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)可按平均住院日數(shù)計(jì)算）；必要診療項(xiàng)目次數(shù)，則根據(jù)安病種支付的診療項(xiàng)目要求次數(shù)計(jì)算。)通則,一、各特約醫(yī)院實(shí)施手術(shù),可申報(bào)手術(shù)費(fèi)及手術(shù)一般材料費(fèi)。包括：手術(shù)中使用之敷料，各類縫合線、刀片、外用消毒藥劑及生理鹽水(shēnglǐy225。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其它麻醉時(shí)，需另外申報(bào)。,六、同一手術(shù)野或同一病灶內(nèi)，同時(shí)做兩種以上手術(shù)時(shí)，或依病情可同時(shí)手術(shù)，而未同時(shí)施行者，依下列規(guī)定辦理： (一)經(jīng)同一刀口施行之多項(xiàng)手術(shù)，第一項(xiàng)手術(shù)（費(fèi)用較高者）按其所定費(fèi)用申報(bào)，第二項(xiàng)手術(shù)（費(fèi)用次高者）按其所確定費(fèi)用的一半計(jì)算。 (三)經(jīng)不同刀口施行多項(xiàng)不同類手術(shù)時(shí)，第一項(xiàng)及第二項(xiàng)均依其所確定的支付費(fèi)用計(jì)算；第三項(xiàng)依其所定支付費(fèi)用的三分之一計(jì)算，其余不計(jì)。,2024/11/10,35,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。 八、因第一次手術(shù)所引起并發(fā)癥之手術(shù)，依其所定支付費(fèi)用的一半計(jì)算，并僅計(jì)算一項(xiàng)；但第一次手術(shù)在他院者不受限制。 十二、實(shí)施本節(jié)各項(xiàng)手術(shù)的病患年齡未滿六個(gè)月者，所實(shí)施的診療項(xiàng)目費(fèi)用，按確定費(fèi)用加60%（若同時(shí)符合緊急傷病者須立即手術(shù)者，依確定費(fèi)用加計(jì)90%）；年齡在六個(gè)月以上但未滿二歲者，所實(shí)施的診療項(xiàng)目費(fèi)用，依確定費(fèi)用加30%（若同時(shí)符合緊急傷病必須立即手術(shù)者，依確定費(fèi)用數(shù)加計(jì)60%）；年齡在二歲至六歲者依確定的費(fèi)用加計(jì)20%（若同時(shí)符合緊急傷病必須立即手術(shù)者，依確定費(fèi)用加50%）；但手術(shù)一般材料費(fèi)不得另按比例加算。)的制定,一、普通外科通則 二、外科(w224。n chu225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第三十九頁，共七十七頁。,實(shí)施(sh237。o)項(xiàng)目,順 產(chǎn),2024/11/10,42,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第四十三頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第四十四頁，共七十七頁。o bǎo xiǎn)系 張曉,第四十六頁，共七十七頁。,剖宮產(chǎn)出院結(jié)果要求： A.傷口愈合良好（Ⅰ/甲愈合） B.日常生活（包括性生活） C.沐浴及個(gè)人衛(wèi)生 D.乳房及傷口護(hù)理 E.嬰兒衛(wèi)生宣教 F.嬰兒喂養(yǎng) 嬰兒沐浴及照顧 小兒科醫(yī)師(yīshī)返診檢查,2024/11/10,48,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。nɡ)路徑,2024/11/10,49,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,2024/11/10,51,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。nwěi)切除術(shù),2024/11/10,52,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。)要求表,2024/11/10,53,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,闌尾炎+闌尾(l225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第五十六頁，共七十七頁。o)項(xiàng)目,膽囊結(jié)石伴膽囊炎+經(jīng)腹膽囊(dǎnn225。o bǎo xiǎn)系 張曉,第五十九頁，共七十七頁。,2024/11/10,61,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,臨床路徑(l249。,臨床路徑(l249。,差異統(tǒng)計(jì)(tǒngj236。ngji224。o bǎo xiǎn)系 張曉,第六十六頁，共七十七頁。,病種付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)(quēdiǎn),患者對醫(yī)療總費(fèi)用清楚，預(yù)先交付(jiāof249。sh249。,2024/11/10,69,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。d236。o)費(fèi)用,2024/11/10,71,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。)病種醫(yī)療費(fèi)用,2024/11/10,72,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。l236。n)要素,強(qiáng)制性的一費(fèi)制； 制定定額要客觀，重點(diǎn)是測算某一病種的平均費(fèi)用及合作醫(yī)療定補(bǔ)和患者自付的比例； 基線調(diào)研(di224。,小 結(jié),按病種付費(fèi)既是一種結(jié)算方式，也是一種醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)的辦法； 按病種付費(fèi)能夠促進(jìn)合理醫(yī)療、合理用藥、減少過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長； 按病種付費(fèi)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理能力 按病種付費(fèi)需在診療規(guī)范基礎(chǔ)(jīchǔ)上才能實(shí)施； 按病種付費(fèi)管理中需要相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)知識與專業(yè)管理知識；,2024/11/10,75,東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)(yī li225。,內(nèi)容(n232。13.腰椎增生或椎間盤突出+椎間盤切除手術(shù)。大、小隱靜脈曲張+靜脈曲張手術(shù)。A .傷口干凈無感染(gǎnrǎn)，或有感染(gǎnrǎn)但可以在門診持續(xù)治療