20xx年醫(yī)學(xué)專題—肝硬化腹水處理(已修改)
2024-11-14 12:04 本頁(yè)面
【正文】 肝硬化腹水(f249。shuǐ)處理,第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。,腹水(f249。shuǐ)是肝硬化的一個(gè)主要并發(fā)癥，隨訪超過(guò)10年的病人中50％發(fā)生。 腹水的出現(xiàn)在肝硬化自然史中是一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)槠錁?biāo)示著2年間有50％的死亡率，意味著需要考慮肝移植。,一、概述(ɡ224。i sh249。),第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。,以腹水為表現(xiàn)的病人 大部分（75％）有潛在的肝硬化 其余的可能(kěn233。ng)是 惡性腫瘤（10%） 心衰（3%） 結(jié)核（2%） 胰腺炎（1％） 和其它少見原因。,第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。,普通人群中約4%有肝功能異?；蚋尾?，患三種最常見(ch225。nɡ ji224。n)的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人約1020％在1020年間會(huì)發(fā)展成肝硬化。 隨著脂肪肝發(fā)生率的上升，在今后的數(shù)年間肝病的負(fù)擔(dān)會(huì)大幅增加并且不可避免要伴隨著肝硬化并發(fā)癥增加。,第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。,二、幾個(gè)(jǐ ɡ232。)定義,簡(jiǎn)單的（無(wú)并發(fā)癥的）腹水 指沒有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)(chūxi224。n)無(wú)關(guān)。腹水分級(jí)如下： ●1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到。 ●2級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱性的腹部膨脹。 ●3級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。,第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。,定義(d236。ngy236。),難治性腹水 藥物治療不能消除腹水或無(wú)法滿意阻止早期復(fù)發(fā)（指治療性腹水穿刺后）。這包括兩個(gè)不同的亞群。 ●利尿劑抵抗性腹水－限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。 ●利尿劑難治性腹水－由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得(shǐ de)有效的利尿劑的量無(wú)法應(yīng)用。,第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。,三、腹水(f249。shuǐ)形成的病機(jī),兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī) 鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 1.門脈（肝竇）高壓 門脈高壓增加(zēngjiā)了肝竇的靜水壓并促使液體滲透入腹腔。門脈高壓是硬化肝內(nèi)結(jié)構(gòu)性變化及內(nèi)臟血流增加(zēngjiā)的結(jié)果。,第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。,腹水(f249。shuǐ)形成的病機(jī),2.鈉水潴留 在腎功能不全和鈉水潴留發(fā)生(fāshēng)機(jī)制的至關(guān)重要的其中一個(gè)關(guān)鍵事件是全身血管舒張的出現(xiàn)，這導(dǎo)致有效動(dòng)脈血流量的降低和低動(dòng)力循環(huán)。 機(jī)制還不清楚，不過(guò)可能涉及到血管一氧化氮、前列環(huán)素合成的降低以及血漿中胰高糖素、P物質(zhì)濃度或者降鈣基因相關(guān)鈦的變化。,第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。,四、腹水(f249。shuǐ)診斷,初始檢查 腹水潛在的原因通常(tōngch225。ng)可從病史和體檢中得到明確。 排除腹水的其它原因也很重要。不應(yīng)該假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。,第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n),對(duì)住院病人必需的檢查包括診斷性腹水穿刺以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)以及腹水淀粉酶。 在臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行。 其它檢查還應(yīng)該包括腹部超聲掃描以評(píng)估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在(cnz224。i)，這可能標(biāo)示著有門脈高壓。血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。,第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n),腹穿 為診斷目的，抽1020ml的腹水(f249。shuǐ)將腹水(f249。shuǐ)接種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶，腹穿并發(fā)癥出現(xiàn)于達(dá)1％的病人（腹部血腫），不過(guò)嚴(yán)重的或有生命危險(xiǎn)的很少有。更為嚴(yán)重的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）。 注意征得病人同意進(jìn)行診
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