【正文】 第一篇：醫(yī)療機構校驗申請書_blank醫(yī) 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請醫(yī)療機構名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負責人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 記 號(醫(yī)療機構代碼)申請日期年 月 日 中華人民共和國國家填 表 說 明表1 衛(wèi)生和計劃生育委員會制此表為醫(yī)療機構向登記機關申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗時專用。醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫》。附表2 隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表2 所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個。附表2 服務對象；填寫要求同4。附表2 法定代表人；醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。附表3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報。附表3 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。附表3 只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表4 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。1附表41 職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機構的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”、“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。1附表41人員分類；醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”。1附表41第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”及“其他衛(wèi)生技術人員”之和。541第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等與附表542“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。1附表41具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。1附表42管理人員、醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中、財會人員除外。1附表4其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器機修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。1附表4康復治療人員；指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。1附表52普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。1附表6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。附表6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)?！?附表6實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日每夜12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日每夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計出元者占用總床日數(shù)一天，入院及出院人數(shù)各一人。2附表6實際開放總床日數(shù)；指本年度內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。2附表6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。2附表6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)2附表6床位周轉次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開 放總床日數(shù)2附表6床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)2附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù) 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等費用。2附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。2附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機 構 簡 況 表2醫(yī)療機構名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(醫(yī)療機構代碼)所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它（）分類性質(zhì)(1)非營利性(2)營利性()⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)隸屬 屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關系 ⑻村屬 ⑼其它（）主管單位名稱 服務對象 ⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會 + 境外人員（）醫(yī)療機構地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法主姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定要出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代負職務 職稱 職務 職稱 表責最高學歷 最高學歷 人 人 占地 建筑 綠化率 建筑面積中 面積 面積（%）業(yè)務用房面積 固定資金 萬元 流動資金 萬元 資金總計 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 核定床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 醫(yī)療機構診療科目申報表表31請在□中劃“√”代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)□ □ □ □ 小兒普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 其他 □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 其他 □ 兒童五官保健專業(yè) □ □ 兒童康復專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 其他 □ 肝臟移植項目 □ 胰腺移植項目 □ 小腸移植項目 □ □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 耳科專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ 咽喉科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 心臟移植項目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 牙體牙髓病專業(yè) □ □ 牙周病專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔粘膜病專業(yè) □產(chǎn)科專業(yè) □兒童口腔專業(yè) □ 計劃生育專業(yè) □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 其他 □ 口腔正畸專業(yè) □ □ 口腔種植專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè)科 □ 口腔頜面醫(yī)學影像專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔病理專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 預防口腔專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 新生兒專業(yè) □ □2小兒傳染病專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □其他 □小兒腎病專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ □ 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □ 美容外科 □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 美容牙科 □ 小兒免疫專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 其他 □ 美容中醫(yī)科醫(yī)療機構診療科目申報表表32請在□中劃“√”□ □ □ 精神病專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 精神康復專業(yè) □ 核醫(yī)學專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □其他 □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學專業(yè) □ □ 放射治療專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè)□其他 □呼吸道傳染病專業(yè)□ 肝炎專業(yè) □ □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 內(nèi)科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ □ 眼科專業(yè) □ □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ □ 口腔科專業(yè) □ □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ □ 肛腸科專業(yè) □ □ 老年病科專業(yè) □ 針灸科專業(yè) □ □ 推拿科專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 康復醫(yī)學專業(yè) □ 塵肺專業(yè) □ 急診科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □預防保健科專業(yè) □物理因素損傷專業(yè) □ 其他 □ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 其他 □ □ 維吾爾醫(yī)學 □ □ 藏醫(yī)學 □ □ 蒙醫(yī)學 □ □ 彝醫(yī)學 □ □ 傣醫(yī)學 □28 重癥醫(yī)學科 □ 其他 □ □ □ 臨床體液，血液專業(yè) □臨床微生物學專業(yè) 新增診療科目（無編碼已核定）： □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè) □ 其他 □ 人 員 情況（一）表41 其中衛(wèi)生 其他技術 行政后勤 職工總數(shù)： 技術人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗師 檢驗士 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗人員 護理員 護師 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護理 人員 放射 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術 人員 口腔 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術 人員 其他技師 其中：營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中：營養(yǎng)士 中西醫(yī)結合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究 人員 教學 教授 副教授 講師 助教 人員 人 員 情 況（二）表42 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師中醫(yī)師 助理醫(yī)師管理 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 人 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 員 護師 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級 初級 其中：高級 其他技術人員 無職稱人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術員 技術 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中級職稱： 其他 康復治療 人員 工人： 人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員： 設備情況 表51品 名 數(shù)量 品 名 數(shù)量 ⑴伽瑪?shù)?⑾體外循環(huán)機 大 型 ⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術用）醫(yī) 療 ⑶全身CT ⒀碎石機設 ⑷超高速CT ⒁彩色多普勒成像儀 備 ⑸鈷—60治療機 ⒂自動生化分析儀（10萬元以上⑹醫(yī)用直線加速器⒃血液透析機 ⑺500mAX光機⒄環(huán)氧乙烷消毒設備⑻800mAX光機⒅愛克司刀（X—刀）⑼1000mAX光機⒆正電子發(fā)色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機⒇眼科準分子激光治療 普 注：普通設備欄如不夠，可自行另附頁 上一年度業(yè)務工作概況 表6實際占實際開門診治療 急 通 儀 器 情 況 診診療入 院 出 院平均開放用總床放總床人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 人次 服 日數(shù) 日數(shù) 務 量 出診人出院者占用床位周轉出院者平床位使用家庭病床次 總床日數(shù) 次數(shù) 均住院日 率（%）（張）國家撥款 業(yè)務業(yè)務專項 收入 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 經(jīng)常性撥款 專款 來源（萬元）其中 門診 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其他 收入分類西藥費 中成藥費 中草藥費（萬元）住院 藥品費 其中 檢查費 手術費 床位費 診療費 其他 收入分類 西藥費 中成藥費 中草藥費（萬元）人員開支 大型藥品設備消耗品維其儀器支出 購置 購置 購置 修 他 離退休人員 折舊 基本工資 資金補貼 經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）□門診管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計 計算機 □病房醫(yī)囑管理□藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理 應用 □后勤管理□財務管理 □人事管理 □其他 提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見 表7申請校驗登記提交文件、證件醫(yī)療機構 申請校驗（公章）意見 年 月 日 上級主管 部門簽署年 月 日 所在地的 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局（公章）意見 負責人簽字： 年 月 日 校驗結論登記事項 表8 法定代表人（主要負責人）簽字：（公章）意見 負責人簽字：年度校驗 校驗日期： 年月日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構基本標準》、限期改正期間、受衛(wèi)生行政部門處罰的評審不合格或未參加評審為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準