【正文】 1 批準(zhǔn)文號(hào) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)單 位 ： （章） 法 定 代 表 人 ： （章） （主要負(fù)責(zé)人） 登記 號(hào) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請(qǐng)日期 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部制 2 填 表 說 明 此表為醫(yī)療機(jī) 構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 附表 142 隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 附表 142 所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 附表 142 服務(wù)對(duì)象：填寫要求同 4。 附表 142 法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓 名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。 附表 143 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“ √ ”方式填報(bào)。 附表 143 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣 附表 143 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 附表 144 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 1附表 1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 1附表 1441 人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“ 行政后勤人員”中。 1附表 1441 第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表 1441 第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表 1442“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。 1 附表 1441 具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員 ”、 “ 教 學(xué)人員 ” 中相應(yīng)項(xiàng)目。 “ 其他中醫(yī) ” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的 中醫(yī)。 “ 其他初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員 ” 包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼 保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。 15. 附表 1442 管理人員 ； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入 “ 管理人員 ” 的各項(xiàng)中 ， 財(cái)會(huì)人員除外。 16. 附表 144 其他人員 ； 指原在大專院校 ， 中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn) 從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員 、 不包括原學(xué)這些專業(yè) ， 現(xiàn)從事管理工作的人員。 17. 附表 144 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、 作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 18. 附表 145 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 19. 附表 146 凡是在 1994 年 9 月 1 日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng) , 在 1994 年 9 月 1 日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。 20. 附表 146 出院人數(shù) ； 指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng) 3 檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 21. 附表 146 平均開放病床數(shù) ， 以及實(shí)際開放總床日數(shù) “ 被本年日歷日數(shù)” (365 天或 366 天 ) 除所得的商數(shù)。 22. 附表 146 實(shí)際占用的總床日數(shù) ； 指各院各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù) ( 即每日夜晚 12 點(diǎn)鐘的住院人數(shù) )的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚 l2 點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人 ， 亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù) ” 一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì) ， 同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì) “ 出元者占用總床日數(shù) ” 一天 ， 入院及出院人數(shù)各一人。 23. 附表 146 實(shí)際開放總床日數(shù) ； 指本年內(nèi)各科每日夜晚 12 點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和 ， 不論 該床是否被病人占用 ， 都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故 (如 消毒、小修理等 )暫時(shí)停用的病床 ， 不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床 ， 以及臨時(shí)增設(shè)的病床。 24. 附表 l46 出院者占用總床日數(shù) ； 指出院者 (包括正常分娩、未產(chǎn)出院 ， 住院檢查無病 出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者 )住院日數(shù)的總和。 2 附 表 146 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 2 附 表 146 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 2 附 表 146 床位使用率計(jì)算 公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開放總床日數(shù) 2 附 表 146 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。 2 附 表 146 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。 附 表 146 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 住院者平均住院日 4 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （ 1）國營 （ 2）集體 （ 3）私人 （ 4）中外合資合作 （ 5）其他 （ 6）股份制 （ 7）股份合作制 隸屬關(guān)系 （ 1）中央屬 （ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （ 3）直轄 市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬 （ 4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬 （ 6）街道辦事處屬 （ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （ 8）村屬 （ 9）其他 （ ） 主管單位名稱： 服務(wù)對(duì)象 （ 1）社會(huì) （ 2）內(nèi)部 （ 3）境外人員 （ 4）社會(huì)＋境外人員 （ ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電 話 傳 真 郵政編碼 法 定 代 表 人 姓名 性別□男□女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 性別□男□女 出生年月 年 月 專業(yè) 出生年月 年 月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 平方米 面積 建筑 平方米 面積 建筑面積中 平方米 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 5 診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)?口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口 01． 預(yù)防保健科 口 06． 婦女保健科 口 06． 01 青春期保健專業(yè) 口 02． 全科醫(yī)療科 口 06． 02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口 06． 03 更年期保健專業(yè) 口 03． 內(nèi)科 口 06． 04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口 03． 01 呼吸內(nèi)科專業(yè) 口 06． 05 婦女 營養(yǎng) 專業(yè) 口 03． 02 消化內(nèi)科專業(yè) 口 03． 03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口 03． 04 心血管內(nèi)科專業(yè) 口 07． 兒科 口 03． 05 血液內(nèi)科專業(yè) 口 07． 01 新生兒專業(yè) 口 03． 06 腎病學(xué)專業(yè) 口 07． 02 小兒傳染病專業(yè) 口 03． 07 內(nèi)分泌專業(yè) 口 07． 03 小兒消化專業(yè) 口 03． 08 免疫學(xué)專業(yè) 口 07． 04 小兒呼吸專業(yè) 口 03． 09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口 07． 05 小兒心臟病專業(yè) 口 03． 10 老年病專業(yè) 口 07． 06 小兒腎病專業(yè) 口 03． 11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科） 口 07． 07 小兒血液病專業(yè) 口 03． 12 其他 口 07． 08 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 口 04． 外科 口 07． 09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口 04． 01 普通外科專業(yè) 口 07． 10 小兒遺傳病專業(yè)口 口 04． 02 神經(jīng)外科專業(yè) 口 07． 11 小兒免疫專業(yè)口 口 04． 03 骨科專業(yè) 口 07． 12 其他 口 04． 04 泌尿外科專業(yè) 口 04． 05 胸外科專業(yè)