【正文】 第一篇：人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理工作匯報****市第****人民醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理工作匯報各位領導、各位專家：根據省衛(wèi)生廳開展“學習貫徹十八大、爭創(chuàng)發(fā)展新業(yè)績”和 “三抓一促”活動的有關要求，我院對照“三級醫(yī)院復評細則”，結合“三好一滿意” “平安醫(yī)療創(chuàng)建”“醫(yī)療質量荊楚行” “優(yōu)質護理服務示范工程” “ ****市第****人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案”等活動，深入開展以“強化醫(yī)療質量意識，確保醫(yī)療服務安全”為主題的“醫(yī)療質量安全量管理”活動，不斷加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，深化醫(yī)改惠民生，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。現將我院開展醫(yī)療完全工作情況匯報如下：一、醫(yī)院質量管理體系不斷完善，組織框架結構更加緊密，各委員會分工更明確，日常管理情況落實到位，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院在完善診療制度，規(guī)范服務流程的同時，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全為核心，切實加強醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，深化平安醫(yī)院創(chuàng)建活動為抓手，突出抓好醫(yī)院質量管理體系的建設，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。（一）成立了醫(yī)院質量管理委員會我院結合醫(yī)院管理年活動、醫(yī)療安全專項檢查、醫(yī)療質量萬里行等活動，狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，醫(yī)療質量及醫(yī)療安全有了明顯提高。醫(yī)院制定并實施了《醫(yī)療質量安全綜合考評細則》，對臨床、護理、院感、教學、科研、醫(yī)德醫(yī)風等方面的工作進行量化考核，成立了“院級質控領導小組—質控專家組—科室質控小組”三級醫(yī)療質控體系，以組織夜查房、抽查運行病歷、監(jiān)控危重病例、參與科主任查房，追蹤查閱病程記錄，開展病案質量展評等多種形式，定期或不定期的組織專人對核心制度的落實，運行病歷、圍手術期的管理等情況進行檢查。完善了醫(yī)療管理制度，具有針對性、導向性、可操作性，落實崗位責任制，分工責任明確；醫(yī)院崗位責任制的落實，保證了各項醫(yī)療活動的正常運行。（****）成立了臨床路徑管理工作委員會為了貫徹落實國務院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》的精神，衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，并下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》（以下簡稱《工作方案》），按照《工作方案》要求，結合我院“創(chuàng)三”工作的實際成立了臨床路徑管理工作委員會，并制定我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃及相關制度。（三）成立了醫(yī)院病案管理委員會、進一步規(guī)范醫(yī)院病案管理工作 根據《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等文件精神按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，進一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機制，每月對門診處方、住院病歷進行一次抽查評議活動，提高醫(yī)院病案書寫質量，保證病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整，充分體現醫(yī)療病案在疾病診療、醫(yī)學教育、預防保健以及法律事務處理方面的作用。加強病歷書寫考核，提高甲級病歷率，減少和杜絕丙級病歷。（四）持續(xù)強化了醫(yī)院感染管理一）規(guī)范和完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和職責。為使院感管理工作能夠更規(guī)范化、制度化、科學化，2013年院感辦根據《醫(yī)院感染管理辦法》以及《三級醫(yī)院評審標準》制定并修改了部分制度和工作流程，讓各級各類醫(yī)護人員在從事各項醫(yī)療活動中有據可依、有章可循。****）加強院感知識培訓和應急預案演練，提高全院醫(yī)務人員院感意識。醫(yī)院感染管理專職人員積極參加省內外醫(yī)院感染控制與管理培訓班，努力提高業(yè)務水平和自身素質；并按照年初制定的培訓計劃，逐一落實了對全院醫(yī)務人員的院感知識培訓，內容包括《預防多重耐藥菌感染控制措施》、《醫(yī)院感染管理制度、職責》、《院感相關法律法規(guī)及日常工作》、《重要感染性疾病的臨床診治與預防》等，通過集中進行院感知識培訓，結合科室組織的業(yè)務知識學習，讓培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。積極開展應急預案演練活動。6月中旬由院感辦組織，主管領導方麗主席主持，分別在消化內科、泌尿外科、普外科病區(qū)分批次開展了全院醫(yī)務人員職業(yè)暴露應急預案處置流程的演練。本次演練參演科室及人員準備充分，流程清楚，措施規(guī)范。其他觀摩人員認真觀看，演練結束后積極參與討論，并就平時工作中遇到的問題咨詢院感辦，院感辦一一作出解答和指導。整個演練整體組織較好，形象生動達到了預期效果。在6月底院感辦對本次演練效果進行了追蹤與成效評價，各科室醫(yī)護人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率均達到了100%。三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》認真開展各項監(jiān)測工作，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。2013年院感辦制定了詳細的《質控實施方案》、《監(jiān)測計劃》、《重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃》等，嚴格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展了全院綜合性監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測等。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入了醫(yī)療質量管理考核體系與科室的績效掛鉤。通過建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例感染的危險因素，并采取針對性的預防與控制措施。近半年來無重大感染事件發(fā)生。（五）加強臨床藥事管理，促進了臨床合理用藥，積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費用。****是定期對院內臨床用藥情況進行監(jiān)督、評價和公示。認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用相關規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，定期召開抗菌藥物應用專題分析會議，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經濟處罰等嚴厲措施。四是建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。五是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質量荊楚行”等活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。（六）進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理為了加強臨床輸血管理，促進臨床科學合理用血，確保臨床輸血安全，醫(yī)院輸血管理委員會根據《臨床輸血技術規(guī)范》、《湖北省醫(yī)療機構輸血科建設管理規(guī)范》等有關規(guī)定，完善輸血管理；重視輸血科的硬件建設，完善各項規(guī)章制度和管理制度；并且加強質量控制，為臨床用血提供了安全保證。醫(yī)院成立有臨床輸血管理委員會，制定了各級專職人員的職責、《輸血管理手冊》、《輸血知識手冊》，由主管院長直接負責的輸血管理委員會，負責對全院輸血工作進行監(jiān)督和指導，定期召開會議，每年有工作計劃和工作總結，每月進行輸血病歷質量檢查，分析臨床輸血中存在的問題，討論制訂并實施醫(yī)院用血管理制度，對安全輸血起到了促進作用；定期開展臨床輸血知識培訓，通過培訓提高了我院的臨床輸血水平，同時也規(guī)范了我院的臨床輸血流程。醫(yī)院按照《湖北省醫(yī)療機構輸血科建設管理規(guī)范》要求，為了規(guī)范我院的臨床輸血管理，在****地區(qū)率先成立了獨立建制的輸血科。在院領導的高度重視下，輸血科的建設嚴格按照《湖北省醫(yī)療機構輸血科建設管理規(guī)范》要求，現有科室面積200余平米，房間布局合理，功能劃分明確，科室業(yè)務日臻完善。輸血前的相容性檢測，采用了目前國內比較先進的微柱凝膠免疫檢測技術，血液檢測也逐步發(fā)展為包括肝功能、乙肝兩對半、丙型肝炎抗體、HIV病毒抗體、梅毒抗體等檢測項目，有效地遏制了經血傳播疾病的發(fā)生，到目前為止未發(fā)生一起因在我院輸血而引起的醫(yī)療糾紛。輸血科血型血清學實驗室從建科之初的手工鹽水介質配血到今天的凝聚胺介質配血解決了許多疑難輸血問題，結合我院醫(yī)療工作特