20xx年醫(yī)學(xué)專題—雙向情感障礙病例(已修改)
2025-10-31 02:39 本頁(yè)面
【正文】 病例討論 ——雙向情感(q237。nggǎn)障礙,第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)記錄,姓名(x236。ngm237。ng)：章mou 性別：女 年齡：21y 職業(yè)：學(xué)生 名族：漢 婚姻：未婚 住址：XXXXXXX 入院方式：步行 入院時(shí)間：XXXXXX 記錄時(shí)間：XXXXXX,第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)記錄,主訴：情緒低落與高漲交替4年，加重4月 現(xiàn)病史：患者05年下半年受驚嚇后出現(xiàn)四肢麻木，持續(xù)性頭痛，常找借口逃學(xué)。06年10月請(qǐng)假在家，整晚不睡。白天疲乏，不出門，不料理個(gè)人衛(wèi)生，暴飲暴食，自覺(jué)悲觀，對(duì)任何事情沒(méi)有興趣，有自殺念頭，因怕痛未實(shí)行。至8月后自行緩解。07年6月高考前情緒高漲，自覺(jué)能力強(qiáng)，精力充沛，通宵學(xué)習(xí)亦不覺(jué)疲乏，持續(xù)(ch237。x249。)數(shù)天后消失，后考入大學(xué)。10月又出現(xiàn)厭學(xué)頭痛，去北京某醫(yī)院診斷為“血管緊張性頭痛”，予中藥（具體不詳）治,第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)記錄,療后好轉(zhuǎn)。08.4出現(xiàn)精力充沛，每天逛街，每月花幾千塊買一些不需要的東西，喜歡交朋友，出去玩。幾周后又覺(jué)得同學(xué)對(duì)自己不好，背后對(duì)自己指指點(diǎn)點(diǎn)，整天呆在床上不愿動(dòng)，嗜睡、無(wú)故流淚、逃課回家。患者自行來(lái)我院門診，診斷為“抑郁癥”，先后予以樂(lè)友20mg/d,再普樂(lè)2.5mg/晚，碳酸鋰0.5g/d,丙戊酸鈉0.4g/d,患者自覺(jué)效果欠佳，自行停藥，09年5月起出現(xiàn)精力充沛，睡眠需要少，可堅(jiān)持學(xué)習(xí)，效率高，記憶力好，反應(yīng)快，積極主動(dòng)參加活動(dòng)，自覺(jué)不需吃東西，每天體重下降(xi224。ji224。ng)兩斤。至7月，出現(xiàn)嗜睡，不停吃東西，全身乏力，不愿出門，不與人交往，后又出現(xiàn)興奮話多等癥狀，如此每7天循環(huán)一次。上述情緒高漲和情緒低落等癥狀發(fā)病來(lái)僅在每年4月和10月前后明顯，發(fā)病間期學(xué)習(xí)、生活均不受影響。9月29日來(lái)我院門診，予以碳酸鋰0.25Bid，丙戊酸鈉0.2Bid，患者服藥后出現(xiàn)嘔吐、厭食、胃腸痙攣、肌肉僵硬酸痛，體重明顯增加，自覺(jué)心情煩躁，不愿見(jiàn)人，想發(fā)泄，踢東西等。期間出現(xiàn)想講話，想出門，并做很多計(jì)劃，持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，但仍有悲觀想法?；颊甙l(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱抽搐史，飲食多，入睡困難，常至凌晨5點(diǎn)方能入睡。白天疲乏、嗜睡，大小便未見(jiàn)明顯異常。,第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)記錄,既往史：患者既往體質(zhì)良，規(guī)范接種，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎(ɡān y225。n)”、“傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史，輸血史，亦無(wú)藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：去過(guò)北京一年余，無(wú)血吸蟲(chóng)免疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，大學(xué)學(xué)歷，成績(jī)一般，無(wú)毒物接觸史。 月經(jīng)史： 病前性格：外向型，穩(wěn)定性一般，無(wú)特殊人格。 家族史：其父母體健，無(wú)同類及其他特殊病史。 體查：T36.5℃ R 20次/分 BP 130/80mmhg HR80次/分 患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容， 自然表情，自動(dòng)體，位神清合作,第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。,入院(r249。 yu224。n)記錄,全身皮膚鞏膜無(wú)黃染、出血，周身淺表淋巴結(jié)為捫及。 頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布可，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏(l237。nɡ mǐn)，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)流膿，鼻中隔無(wú)，鼻腔通暢，無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，牙列齊，無(wú)壞齲，頸軟，靜靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未捫及。胸廓無(wú)畸形，未見(jiàn)淺表靜脈曲張，呼吸運(yùn)動(dòng)律齊對(duì)稱，胸壁無(wú)壓痛，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，扣清音，聽(tīng)呼吸音清，未及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)異常波動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處捫及，扣心界不大，聽(tīng)心律齊，無(wú)雜音。腹平坦，淺表靜脈無(wú)曲張，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，聽(tīng)腸音可，腹軟，肝脾未觸及，扣移動(dòng)性濁音（—），雙腎無(wú)扣痛。肛生殖器未查。四肢無(wú)畸形，雙下肢不腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)不受限。布氏征、克氏征等病理征均未引出。,第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。,精神狀態(tài)檢查(jiǎnch225。),一般情況:自行入病房,年貌相符,衣著整潔,接觸交談合作,意識(shí)清,對(duì)答切題,適應(yīng)周圍的環(huán)境，時(shí)間(sh237。jiān)地點(diǎn)人物自身狀況姓名年齡定向力可,日常生活自行料理。 認(rèn)知活動(dòng)：否認(rèn)感覺(jué)障礙；否認(rèn)錯(cuò)
語(yǔ)文相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1