【正文】 第十八章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 南京大學(xué)(n225。n jīnɡ d224。 xu233。)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,第一頁，共一百一十七頁。,為什么學(xué)習(xí)(xu233。x237。)臨床藥理學(xué)(復(fù)習(xí))？,臨床(l237。n chu225。nɡ)用藥,個(gè)(人)體差異(chāy236。),疾病,臨床思維——綜合全面,第二頁，共一百一十七頁。,學(xué)習(xí)(xu233。x237。)臨床藥理學(xué)意義,1.新藥臨床研究 2.市場藥品的再評(píng)價(jià)（人） ①上市藥品有效性安全性評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)方法—設(shè)計(jì)臨床研究方案進(jìn)行臨床對(duì)比研究、前瞻性對(duì)比或回顧性對(duì)比，流行病學(xué)調(diào)查研究 ②對(duì)研究結(jié)果審評(píng)、評(píng)判(p237。ngp224。n)，決定繼續(xù)應(yīng)用或濤汰 （循證醫(yī)學(xué)、治療指南、規(guī)范、策略）,臨床(l237。n chu225。nɡ)用藥,第三頁，共一百一十七頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)研究證據(jù)的分級(jí),第四頁，共一百一十七頁。,《可手術(shù)胃癌藥物研究(y225。njiū)和臨床眾多因素 循證集成個(gè)體化治療研究(y225。njiū)》,基礎(chǔ)(jīchǔ)應(yīng)用集成再應(yīng)用再集成,第五頁，共一百一十七頁。,慢性心力衰竭患者(hu224。nzhě)美托洛爾控釋劑 的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)（舉例）,不同?受體阻滯劑的藥理學(xué)作用(zu242。y242。ng)有很大差異 只有那些在大規(guī)模隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)中證實(shí)能改善生存率的?腎上腺素能受體阻滯劑，才可以常規(guī)地應(yīng)用于治療慢性收縮性心力衰竭患者 美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛是在大規(guī)模試驗(yàn)中證實(shí)能改善生存率的僅有的三種?阻滯劑 將循證醫(yī)學(xué)結(jié)論用于臨床實(shí)踐,大規(guī)模隨機(jī)(su237。 jī)干預(yù)臨床試驗(yàn),第六頁，共一百一十七頁。,例子（臨床藥理學(xué)艱巨(jiānj249。)的任務(wù)）,Thalidomide（沙利度胺)反應(yīng)停事件 人類畸形的原因 FDA分類：A、B、C、D、X. 到目前為止，已肯定的有致畸效應(yīng)的藥物很少. 多原因/不明原因占65% 即使是有致畸作用的藥物，在應(yīng)用后對(duì)胎兒的不良后果也只有(zhǐyǒu)20%左右表現(xiàn)出來。,藥物(y224。ow249。)治療學(xué),第七頁，共一百一十七頁。,需要(xūy224。o)結(jié)合循證證據(jù),第八頁，共一百一十七頁。,學(xué)習(xí)臨床(l237。n chu225。nɡ)藥理學(xué)意義,藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（兩個(gè)5年） 統(tǒng)計(jì)發(fā)生率并評(píng)價(jià)是否濤汰。 四、承擔(dān)臨床藥理教學(xué)與培訓(xùn)工作 五、開展臨床藥理服務(wù) ①藥品研制、生產(chǎn)、使用管理中提供臨床藥理研究咨詢 ②治療藥物監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化給藥方案 ③協(xié)助制訂藥物治療研究計(jì)劃 ④通過(tōnggu242。)臨床藥師會(huì)診、不良反應(yīng)診斷和處理，參與合理用藥,第九頁，共一百一十七頁。,CYP3A5各基因型的骨髓移植受者環(huán)孢素 血藥濃度C0+CC2/C0有效(yǒuxi224。o)值域的研究,返回(fǎnhu237。),C0+C2和C2/C0為血藥濃度監(jiān)測(cè)值, 則更能準(zhǔn)確(zhǔnqu232。)的反映AUC0～12,第十頁，共一百一十七頁。,PK/PD原則(yu225。nz233。),時(shí)間\濃度(n243。ngd249。)依賴型PK/PD關(guān)系圖,SubMIC,PAE,TMIC:血漿濃度(n243。ngd249。)高于細(xì)菌MIC值的時(shí)間,AUC24/MIC與劑量有關(guān),量－效關(guān)系,時(shí)－效關(guān)系,第十一頁，共一百一十七頁。,課堂預(yù)習(xí)(y249。x237。)提問,1. 抗高血壓藥物有幾類？作用環(huán)節(jié)(hu225。nji233。)及選藥方案是什么？ 2. 高血壓分幾類？各類降壓藥作用特點(diǎn)和主要不良反應(yīng)是什么？ 3. 高血壓急癥如何選擇藥物？,第十二頁，共一百一十七頁。,學(xué)習(xí)(xu233。x237。)路徑,第十三頁，共一百一十七頁。,慢性腎病(sh232。n b236。nɡ)進(jìn)展的各種途徑及其作用,各種(ɡ232。 zhǒnɡ)原因的腎病,全身(qu225。n shēn)高血壓,功能性腎單位減少,腎切除,老年,出生時(shí)體重低,慢性腎血管擴(kuò)張 （入球小動(dòng)脈）,糖尿病 高蛋白 飲食,腎小球內(nèi)高壓,內(nèi)皮細(xì)胞損傷 釋放血管活性 物質(zhì)、生長因子和 細(xì)胞因子 活化凝血和血小板 誘生因子PDF,系膜細(xì)胞損傷 ↑大分子物質(zhì)堆積 釋放生長因子 清除缺陷 收縮缺陷,上皮細(xì)胞損傷 通透選擇性降低 蛋白尿 小管細(xì)胞蛋白堆積 小管間質(zhì)炎癥反應(yīng),,,,腎小球腎炎 微血栓,GBM增厚 系膜細(xì)胞增殖 系膜擴(kuò)張 系膜溶解,小管間質(zhì)纖維化,腎小球硬化,,,Semin Nephrol 2004,24:141,第十四頁，共一百一十七頁。,第1節(jié) 概述 中國高血壓治療現(xiàn)狀 血壓水平的定義和分類(fēn l232。i) 發(fā)病機(jī)制和病理 高血壓藥物治療和非藥物治療,第十五頁，共一百一十七頁。,第1.1節(jié) 中國(zhōnɡ ɡu243。)高血壓治療現(xiàn)狀,【高血壓hypertension】 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(ch225。nɡ ji224。n)的心血管疾病。 【高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過140/90 mmHg。,第十六頁，共一百一十七頁。,Chin J hyper vol 12 No.6 487489,第1.1節(jié) 中國(zhōnɡ ɡu243。)高血壓治療現(xiàn)狀,第十七頁，共一百一十七頁。,第1.1節(jié) 中國(zhōnɡ ɡu243。)的高血壓三率,知曉率 治療率 控制率 ___________ %_________%_________%____ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.1 . . ____________________未提高(t237。 gāo) __________,Chin J hyper vol 12 No.6 487489,容量(r243。ngli224。ng)依賴型，單純收縮期高血壓和靶器官受損者,第十八頁，共一百一十七頁。,第1.1節(jié) 我國高血壓控制率依然(yīr225。n)很低,1Mulrow. Hypertension Primer. 1999。 2Primatesta et al. Hypertension. 2001。38:827832.,百分比,1,第十九頁，共一百一十七頁。,第1.1節(jié) 動(dòng)態(tài)(d242。ngt224。i)血壓檢測(cè),動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM） 偶測(cè)血壓（office blood pressure，CBP） 比較(bǐji224。o)：前者重復(fù)性好，誤差減少，可除外一些干擾因素。 谷/峰比值（trouth：peak ratio）：安慰劑校正后需＞0.5，表明降壓較平穩(wěn)。 ● 藥物選擇：長效降壓藥物，即谷/峰比＞50%，半衰期長。使用方便，增加患者用藥的依從性。,第二十頁，共一百一十七頁。,第1.1節(jié) T / P比值(bǐzh237。),T / P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內(nèi)最小作用及最大作用的比值 高T/P比值的意義是： 真正每日一次用藥，更加嚴(yán)格的穩(wěn)定控制血壓。 恢復(fù)高血壓患者(hu224。nzhě)的血壓晝夜節(jié)律。 避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少對(duì)靶器官的損害。 明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。,第二十一頁，共一百一十七頁。,第1.2節(jié) 血壓(xu232。yā)形成與調(diào)節(jié)機(jī)制,形成血壓的條件： ①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。 ②心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放(sh236。f224。ng)的能量，一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能。 ③外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。 血壓=輸出量 x 總外周阻力,第二十二頁，共一百一十七頁。,第1.2節(jié) 高血壓形成(x237。ngch233。ng)與調(diào)節(jié)機(jī)制,血壓的調(diào)節(jié)： 平均動(dòng)脈血壓（BP）＝心排血量（CO）總外周阻力（PR） 心排血量（CO） ：與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān) 總外周阻力（PR）：與血管順應(yīng)性降低，阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān) 與血管的舒縮狀態(tài)(zhu224。ngt224。i)有關(guān) 血壓的急性調(diào)節(jié)——通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)調(diào)節(jié)1 血壓的慢性調(diào)節(jié)——腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS體液調(diào)節(jié)2 腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)3,第二十三頁，共一百一十七頁。,正常血壓(xu232。yā)調(diào)節(jié),調(diào)