【正文】 THANK YOU,發(fā)熱的急診(j237。zhěn)診治 （Diagnosis process of fever in EM）,急診科 吳偉,第一頁，共六十四頁。,THANK YOU,定義 機(jī)體(jītǐ)在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)” 上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。,第二頁，共六十四頁。,患者，男性37歲 主訴：皮疹20天，發(fā)熱(fā r232。)、咳嗽、氣短7天。 現(xiàn)病史：患者20天前無誘因出現(xiàn)雙小腿散在紅色結(jié)節(jié)性皮疹，漸累及雙上肢和軀干。皮膚科考慮“濕疹”，予抗過敏治療后無好轉(zhuǎn)。1周前患者受涼后出現(xiàn)每日午后中度發(fā)熱，伴白色黏痰，偶有血絲痰，并有活動(dòng)后氣短、胸悶。予左氧氟沙星0.2g 2次／d,3天靜滴?；颊邭舛碳又?，皮疹逐漸破潰、流膿、結(jié)痂，遂以“肺炎，皮疹待查”收入院。患者病程中無口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛。,第三頁，共六十四頁。,輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞 (WBC)9.29109/L，中性粒細(xì)胞(NEU)69.2％， 嗜酸性粒細(xì)胞(EOS) 9.7％，血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)正常。 血?dú)夥治觯篜02 65.6mmHg。 X線胸片：雙下肺陰影(yīnyǐng)。 既往史：幼時(shí)易發(fā)生皮膚過敏，20歲曾患鼻竇炎。近1個(gè)月自感 左下肢外側(cè)麻木。否認(rèn)哮喘病史。對(duì)青霉素過敏。吸煙15年， 每日20支。,第四頁，共六十四頁。,入院查體：T 38 ℃，淺表淋巴結(jié)不大，四肢可見大小不等結(jié)節(jié)性紅色丘疹，直徑最大7 mm，中央隆起(l243。nɡ qǐ)，局部發(fā)硬，無壓痛，有破潰結(jié)痂，可見抓痕。雙下肺和左中肺可聞及吸氣末濕羅音。心臟和腹部(—)。雙下肢輕度凹限性水腫。 入院當(dāng)日X線胸片示雙下肺陰影較前有所進(jìn)展，血?dú)夥治?(吸氧5 L／min)：P02 66.3 mmHg，PC02 36.2mmI，pH 7.44，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE) 0.9 mmol／L。 入院診斷皮疹、發(fā)熱、嗜酸粒細(xì)胞增多待查,第五頁，共六十四頁。,次日即行胸部高分辨CT見雙中下肺有彌漫斑片滲出影。留取痰液行 瑞氏染色，見大量嗜酸粒細(xì)胞，極少量淋巴細(xì)胞。結(jié)合外周血嗜酸粒 細(xì)胞顯著升高，考慮肺內(nèi)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤所致。 入院次日給予病人琥珀酸氫考300 mg，同時(shí)應(yīng)用左氧氟沙星0.5/d靜滴 患者發(fā)熱、氣短癥狀迅速緩解，皮疹(p237。zhěn)漸消退。在吸氧5 L／min條件下， 血?dú)鈖H 7.448，P02 273.6 mmHg， PC02 37.1 mmHg，Sp02 95.8％ 胸片示雙下肺斑片影較前明顯吸收。,第六頁，共六十四頁。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 13.41 109／L， EOS 5.00 109／L （37.3％）， Hb、PLT正常。糞便找寄生蟲2次陰性。肝腎功能大致 正常，白蛋白(ALB)2.9g/L，乳酸脫氫酶(LDH)346U／L，C反應(yīng)蛋白 (CRP)1.82 mS／dl(0—0．8 mg／dl)。自身抗DNA 、抗中性粒細(xì)胞 抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACL)、抗核抗體 (ENA)均陰性。支氣管 肺泡(f232。ip224。o)灌洗液：鏡下檢查大致正常；毛刷找結(jié)核菌、細(xì)菌澇片、找真菌 均陰性。支氣管肺泡灌洗液 (BAIJ)找到白假絲酵母菌。,第七頁，共六十四頁。,骨髓涂片：增生活躍(hu243。yu232。)，嗜酸粒細(xì)胞名階段比例增高， 總計(jì)49％，以成熟嗜酸粒細(xì)胞為主，符合嗜酸粒細(xì)胞增多癥 心臟彩超：未見異常。,第八頁，共六十四頁。,Diagnosis process of fever (發(fā)熱的診斷(zhěndu224。n)程序 ),病史History 、體查、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械(q236。xi232。)檢查、 臨床思維、診斷與鑒別診斷。 思維方法： 首選考慮常見病，后考慮少見病 先定性，后定位 鑒別診斷時(shí)要根據(jù)疾病緩急、病程長短、伴隨癥狀 進(jìn)行綜合性分析,第九頁，共六十四頁。,引 起 發(fā) 熱 的 常 見 病 因,發(fā)熱性質(zhì)(x236。ngzh236。) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、 支原體、衣原體、螺旋體、 立克次體和寄生蟲） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性、脂膜炎、成人Still 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,感 染 性 發(fā) 熱,第十頁，共六十四頁。,臨床診斷(zhěndu224。n)步驟,觀察熱程與熱型 仔細(xì)追問病史與伴隨(b224。n su237。)癥狀 全 面 反 復(fù) 的 體 格 檢 查 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 診斷性治療,第十一頁，共六十四頁。,一、course of disease,1.shortterm pyrexia (several days — two weeks) 2. longterm pyrexia （two weeks — several months),第十二頁，共六十四頁。,熱程短 有乏力、寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素、病灶切除、 膿腫引流后停止發(fā)熱，多為感染性疾病 熱程中等(zhōngděng) 呈進(jìn)行性消耗、衰竭者，腫瘤多見 熱程長 無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)， 多為結(jié)締組織病 有毒血癥狀TB,第十三頁，共六十四頁。,3.fever of unknown origin（FUO） 發(fā)熱時(shí)間(sh2