【正文】 第一篇：論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策論我國醫(yī)療體制改革存在的問題及對策醫(yī)療衛(wèi)生問題關(guān)乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國民福利息息相關(guān)。目前，在中國，醫(yī)療問題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時代的“三座大山”。然而醫(yī)療問題在中國并非從來就有的，而是隨著改革開放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而逐漸變得嚴重起來的。改革開放前，我國人民生活水平雖然很低,但醫(yī)療衛(wèi)生并沒有成為大問題，先反還取得了不少成就。，而現(xiàn)在印度成了我們學習的對象。里一個更值得關(guān)注的現(xiàn)象是同為社會主義的古巴，其醫(yī)療水平與發(fā)達國家不相上下，以古巴經(jīng)濟發(fā)展水平之低醫(yī)療成就之高，那是真正發(fā)揮了社會主義的優(yōu)越性。由古巴再反觀我國改革前后醫(yī)療績效的對比，不能不令人感嘆！在中國，對醫(yī)療體制改革的觀察必須放在中國改革開放的大環(huán)境下才能看得清楚。我國的改革是政府主導的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開國民的手腳，還國民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀?quán)力之外，造成政府主導的改革一方面放棄了既有的政府責任，令一方面又不放棄原有的權(quán)力。我國醫(yī)療體制的半市場化、半計劃化的現(xiàn)狀就來源于此。一、我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題(一)藥價虛高、檢查項目雜亂。醫(yī)院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開高價藥，一個成本為8元的藥劑經(jīng)過批零整個過程后實際售價高達78元。為了增加收益，醫(yī)院常常給病人進行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來。（二）使用不法醫(yī)療器材、違規(guī)治療。著名打假醫(yī)生陳曉蘭近十年來舉報了一系列使用假器械欺騙患者的醫(yī)院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規(guī)治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協(xié)和醫(yī)院將本來沒病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮腹腔鏡”治療不孕癥手術(shù)臺。按照醫(yī)療原則，用藥越簡單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針?？舍t(yī)院在利益驅(qū)動下將靜脈注射當成常規(guī)給藥方式，造成大量患者不良反應(yīng)乃至死亡。（三）醫(yī)療保障覆蓋面縮小。改革以來 ,我國城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果表明:%、公費醫(yī)療為 %、勞保醫(yī)療為 %、購買商業(yè)醫(yī)療保險的占 %,沒有任何醫(yī)療保險的占 %。農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為 %、%、購買商業(yè)醫(yī)療保險占 %、沒有任何醫(yī)療保險占 %。換言之 ,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口 ———亦即全國近3/4的人口在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料就會發(fā)現(xiàn):城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年的 %下降到 1998年的 %和 %。農(nóng)村社會保障的覆蓋率從 1993年的 %下降到 1998年的 %和2003年的 %。(四)醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。我國目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來越大。1982年到2001年,城鎮(zhèn)醫(yī)院床位數(shù)從 ,漲幅為 %,而農(nóng)村醫(yī)院床位則從 ,降幅為 %。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的差距也在擴大。1982年,按每千人擁有的床位計算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 ∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴大至 ∶1。2007年我國城市地區(qū)嬰兒死亡率為千分之九，而農(nóng)村地區(qū)為千分之二十一點八，兩者相差三倍有余。醫(yī)療制度改革后,城鎮(zhèn)居民中的一些弱勢群體也脫離了基本醫(yī)療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個體或家庭承擔 ,而恰恰是這些群體承擔能力極其有限。不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在2000年世界衛(wèi)生組織對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中 ,中國列 188位 ,在 191個成員國中倒數(shù)第4。(五)醫(yī)療服務(wù)價格迅速攀升。醫(yī)療改革以來 ,特別是 20世紀 90年代以來 ,我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長及衛(wèi)生費用的增長極為迅速,大大超過了GDP和居民收入增長幅度。據(jù)測算,從 1989年到 2001年 ,按當年價格計算 ,城鎮(zhèn)居民人均收入增長了 393%,而在同一時期 ,平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了965%和 998%。高昂的醫(yī)療費用使越來越多的人看不起病。200年 ,我國患病人次數(shù)為 ,與 1993年相比增加 。因病就診人次數(shù)為48億 ,比 199年減少 。城鄉(xiāng)居民中有 %的人有[2]病不去就診 , %的人應(yīng)住院而不住院。許多人只要住一次院就會把全年的收入都搭進去還不夠。貧困群體在遇到疾病時往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問題也變得越來越突出。(六)衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。改革以來 ,全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高。在衛(wèi)生總費用方面,從 1978年到 2001年 ,衛(wèi)生總費用從 ,增長了 。去除物價因素 ,增長了14倍。同期中國 ,去除物價影響 ,增長了 ,衛(wèi)生費用以每年平均比 GDP快 。2002年 ,衛(wèi)生總費用占 %,2003年超過 %。但盡管如此 ,居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善 ,但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域 ,一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對 191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中 ,中國僅列 144位。二、目前醫(yī)療問題產(chǎn)生的與原因（一）市場競爭不充分。由于民營醫(yī)院在市場準入及衛(wèi)生部門的政策方面的原因，使得醫(yī)療市場基本上為公立醫(yī)院所壟斷。從總資產(chǎn)來看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)為7300億元，而民營醫(yī)院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）據(jù)我所知，我所在的鎮(zhèn)以前也有多家民營診所，后來鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立后，這些民營診所就全被關(guān)閉了。我不敢說這在全國是普遍現(xiàn)象，但像這樣類似的行為全國肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見到“以公有制為主體，實行多種所有制形式辦醫(yī)”的字眼，但實際上公立醫(yī)院與民營醫(yī)院存在著大量的不平等。首先，公立醫(yī)院被認為是非營利醫(yī)院，而民營醫(yī)院則被歸為營利醫(yī)院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫(yī)院之間存在著勞動要素流動壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)生難以流動到民營醫(yī)院，且不能到民營醫(yī)院“走穴”。由于公立醫(yī)院目前的市場地位，壟斷了大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才，民營醫(yī)院常常難以招到合適的醫(yī)生。三，在醫(yī)保定點單位的確定上存在著對民營醫(yī)院的歧視。最后，公立醫(yī)院在財政上可以得到政府的補助，而民營醫(yī)院則不能。藥品銷售環(huán)節(jié)上同樣存在著壟斷。由于目前的醫(yī)藥合一的體制使得80%的藥品由醫(yī)院售出。用藥處方由醫(yī)生開出在醫(yī)院交錢拿藥，患者沒有購藥的選擇權(quán)。（二）政府投入不足，浪費嚴重。我國改革開放以來，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；%%。而在歐洲發(fā)達國家，這一比例高達8090%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的美國，%（2003年）。與我國經(jīng)濟發(fā)展水平相近的泰國和墨西哥，%（2000年）和33%（2002年），也比我國高得多！從90年代下半期到現(xiàn)在，政府財政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15%18%左右，占GDP不到1%，而發(fā)達國家對公共醫(yī)療財政投入則占GDP近8%。然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據(jù)國家衛(wèi)生部前副部長殷大奎披露，在政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的。據(jù)說，全國黨政部門有200萬各級干部長期請病假，其中40萬干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約500億元。以此推算，2004年全國衛(wèi)生總費用7595億元，其中17%為政府衛(wèi)生支出為1294億元，850萬黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。（三）醫(yī)療資源分布不合理。據(jù)統(tǒng)計，城市占據(jù)了80％的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20％；而在城市里，大醫(yī)院又占據(jù)了80％的醫(yī)療資源。這種分布狀況導致醫(yī)療在城市地區(qū)某些醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費，同時農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源嚴重不足，農(nóng)民看病成本大。一些條件良好的醫(yī)院為了吸引患者不顧實際需求引進大型醫(yī)療設(shè)備，導致巨大的浪費；同時一些地區(qū)的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準的醫(yī)療服務(wù)。（四）醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱。醫(yī)療市場的需求者與醫(yī)生之間存在著嚴重的信息不對稱。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性都很強，醫(yī)生作為受過專業(yè)訓練的專家相對于普通患者掌握者絕對的信息優(yōu)勢。由此導致患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)時，無法就治療問題與醫(yī)生討價還價以使醫(yī)療價位處于較為合理的價位。有經(jīng)濟學者稱，信息不對稱并非醫(yī)療行業(yè)所獨有，其他行業(yè)如電腦、汽車市場也存在著信息不對稱，可是這些行業(yè)并不存在奇高的價格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是你不得不消費的服務(wù)。由此導致的結(jié)果是患者只能聽任醫(yī)院處置而難以對自己所受的醫(yī)療服務(wù)進行評價。出現(xiàn)醫(yī)療事故時常常見到患者親屬到醫(yī)院鬧事，卻不見其起訴醫(yī)院，就是此因。（五）法律監(jiān)督不到位。近年來，醫(yī)療造假與醫(yī)療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫(yī)院給不需要手術(shù)治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導致多人死亡。一直未引起衛(wèi)生部門和公安部門的足夠重視和追究?，F(xiàn)有法律法規(guī)不完善，職、權(quán)、責規(guī)定不明確。很多屬花瓶法律，中看不中用。有些法規(guī)不僅不管用，還成為行政主管部門推托責任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要法律法規(guī)有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《藥品法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴重不足。比如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，規(guī)定醫(yī)生有很多不準做的事項，但沒有匹配罰則。對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的假醫(yī)務(wù)人員如何處理也無明確規(guī)定。比如需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證方能行醫(yī)，不能超范圍行醫(yī)等，但違反了怎么辦？卻沒有進一步的規(guī)定。（六）醫(yī)院管理責權(quán)不清?！霸洪L負責制” 的制定是借鑒了企業(yè)“廠長（經(jīng)理）負責制”的結(jié)果。然而我仔細比較院長負責制與廠長負責制，通過對比發(fā)現(xiàn)：“廠長負責制”的“職責”其實就是責任，例如“對違背國家的方針、政策、法令、規(guī)定以及職代會決議負責”、“對發(fā)生重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格，嚴重損壞工廠信譽負責”、“對重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格負責”等等。而“院長負責制”中的“院長職責”是由“廠長負責制”中的廠長“職務(wù)”、“職權(quán)“演變而來，而類似于廠長的“職責”，在“院長職責”中竟一條也沒有！院長負責制盡管名義下仍在黨委領(lǐng)導之下，但由于醫(yī)院被不斷放權(quán)，黨委書記實際普遍成為配角。醫(yī)院職工代表大會名義上可以監(jiān)督院長，但由于院長掌握用人權(quán)，現(xiàn)實中也淪為形式。此外，醫(yī)院院長不是公務(wù)員，因此檢察機關(guān)也難以對其監(jiān)督。公立醫(yī)院雖說屬于國有資產(chǎn)，代表政府行使所有權(quán)的國資委同樣不能介入對醫(yī)院的監(jiān)督。并且衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的出資人，又是醫(yī)院的監(jiān)督者，這樣集所有者與監(jiān)督者于一身的體制導致公立醫(yī)院難以受到監(jiān)督。三、對醫(yī)改方案意見稿的評價首先整個意見稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個代表’、”。像這類理想性、原則性的話語滿稿皆是。由此導致整個醫(yī)改目標不明確、語義含混。如實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其實這也是上議論醫(yī)改的目標。由于漂亮的話語太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協(xié)調(diào)先關(guān)部門，這是對的，但這個方案有十六個部門來參與設(shè)計卻沒有一個最高定奪者，這樣就遠離了協(xié)調(diào)的初衷了。各個部門相互扯皮推卸責任、緊抓利益，其相互妥協(xié)的結(jié)果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時候達到什么目的全都沒有。北大光華管理學院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學系主任劉國恩就評價為“態(tài)度不明確、重點不突出、前后矛盾的八股文”。醫(yī)改新方案強化了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力，實行收支兩條線、統(tǒng)購統(tǒng)支的政策。這與醫(yī)改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開、管辦分開，這是大原則，大家做任何具體規(guī)定都不能離開這個原則。但方案下面就提出對公立醫(yī)院實行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補助等，這和政事分開、管辦分開原則是不一致的?；舅幬镏贫燃咏y(tǒng)購統(tǒng)銷，使藥品市場回到了計劃經(jīng)濟，將有可能導致嚴重的腐敗。當然這篇意見稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立?！?，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！钡染唧w目標。四、我國醫(yī)改的方向及其未來狀況的預(yù)測通過對問題的分析我認為未來的醫(yī)改應(yīng)首先制定一部衛(wèi)生法。衛(wèi)生法規(guī)定各級政府對國民醫(yī)療的支出達到一定水平，如中央財政醫(yī)療支出占到GDP的3%。為確保其執(zhí)行能夠達到預(yù)期目標，應(yīng)建立責任機制。沒有責任機制，法律就可能成為空言，我國政府早在1992年就承諾在2000年對教育的支出達到GDP的4%，但是直到現(xiàn)在還沒有達到?？梢試L試將公共衛(wèi)生支出水平與各級政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛(wèi)生支出沒有達到法律要求水平，那么下一年