【正文】 第一篇：論我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的問(wèn)題及對(duì)策論我國(guó)醫(yī)療體制改革存在的問(wèn)題及對(duì)策醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題關(guān)乎人民群眾的生命安全、身體健康，與國(guó)民福利息息相關(guān)。目前，在中國(guó)，醫(yī)療問(wèn)題遭到民眾的普遍詬病，與住房、教育并為人民新時(shí)代的“三座大山”。然而醫(yī)療問(wèn)題在中國(guó)并非從來(lái)就有的，而是隨著改革開(kāi)放后醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革而逐漸變得嚴(yán)重起來(lái)的。改革開(kāi)放前，我國(guó)人民生活水平雖然很低,但醫(yī)療衛(wèi)生并沒(méi)有成為大問(wèn)題，先反還取得了不少成就。，而現(xiàn)在印度成了我們學(xué)習(xí)的對(duì)象。里一個(gè)更值得關(guān)注的現(xiàn)象是同為社會(huì)主義的古巴，其醫(yī)療水平與發(fā)達(dá)國(guó)家不相上下，以古巴經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之低醫(yī)療成就之高，那是真正發(fā)揮了社會(huì)主義的優(yōu)越性。由古巴再反觀我國(guó)改革前后醫(yī)療績(jī)效的對(duì)比，不能不令人感嘆！在中國(guó)，對(duì)醫(yī)療體制改革的觀察必須放在中國(guó)改革開(kāi)放的大環(huán)境下才能看得清楚。我國(guó)的改革是政府主導(dǎo)的自上而下的改革，缺乏民眾的參與。其基本方針是逐漸放開(kāi)國(guó)民的手腳，還國(guó)民以自由?？墒怯捎诿癖姳慌懦诟母餀?quán)力之外，造成政府主導(dǎo)的改革一方面放棄了既有的政府責(zé)任，令一方面又不放棄原有的權(quán)力。我國(guó)醫(yī)療體制的半市場(chǎng)化、半計(jì)劃化的現(xiàn)狀就來(lái)源于此。一、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問(wèn)題(一)藥價(jià)虛高、檢查項(xiàng)目雜亂。醫(yī)院在逐利的傾向下，想盡一切辦法給病人開(kāi)高價(jià)藥，一個(gè)成本為8元的藥劑經(jīng)過(guò)批零整個(gè)過(guò)程后實(shí)際售價(jià)高達(dá)78元。為了增加收益，醫(yī)院常常給病人進(jìn)行不必要的各種檢查，核磁共振、心腦電圖紛至而來(lái)。（二）使用不法醫(yī)療器材、違規(guī)治療。著名打假醫(yī)生陳曉蘭近十年來(lái)舉報(bào)了一系列使用假器械欺騙患者的醫(yī)院。這些假器械的使用給患者的生命健康安全受到極大危害。違規(guī)治療造成的危害同樣巨大，譬如上海協(xié)和醫(yī)院將本來(lái)沒(méi)病姐妹倆等至少500名以上患者先后送上“宮腹腔鏡”治療不孕癥手術(shù)臺(tái)。按照醫(yī)療原則，用藥越簡(jiǎn)單越好，非緊急情況最好不要靜脈打針?？舍t(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下將靜脈注射當(dāng)成常規(guī)給藥方式，造成大量患者不良反應(yīng)乃至死亡。（三）醫(yī)療保障覆蓋面縮小。改革以來(lái) ,我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保障的覆蓋人口范圍不斷縮小。第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果表明:%、公費(fèi)醫(yī)療為 %、勞保醫(yī)療為 %、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的占 %,沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的占 %。農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為 %、%、購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占 %、沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)占 %。換言之 ,近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口 ———亦即全國(guó)近3/4的人口在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候無(wú)法得到政府的扶助。如果我們綜合比較三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的資料就會(huì)發(fā)現(xiàn):城市醫(yī)療保障覆蓋的城鎮(zhèn)人口從1993年的 %下降到 1998年的 %和 %。農(nóng)村社會(huì)保障的覆蓋率從 1993年的 %下降到 1998年的 %和2003年的 %。(四)醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度存在著嚴(yán)重的不均衡現(xiàn)象。城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、社會(huì)階層之間享受的醫(yī)療服務(wù)差距越來(lái)越大。1982年到2001年,城鎮(zhèn)醫(yī)院床位數(shù)從 ,漲幅為 %,而農(nóng)村醫(yī)院床位則從 ,降幅為 %。貧困地區(qū)和富裕地區(qū)的差距也在擴(kuò)大。1982年,按每千人擁有的床位計(jì)算 ,最高與最低（上海和廣西）之比為 ∶1,至 2001年 ,最高和最低（北京和貴州）之比已擴(kuò)大至 ∶1。2007年我國(guó)城市地區(qū)嬰兒死亡率為千分之九，而農(nóng)村地區(qū)為千分之二十一點(diǎn)八，兩者相差三倍有余。醫(yī)療制度改革后,城鎮(zhèn)居民中的一些弱勢(shì)群體也脫離了基本醫(yī)療保障 ,這些群體的生老病死基本上由個(gè)體或家庭承擔(dān) ,而恰恰是這些群體承擔(dān)能力極其有限。不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度,由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中 ,中國(guó)列 188位 ,在 191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第4。(五)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迅速攀升。醫(yī)療改革以來(lái) ,特別是 20世紀(jì) 90年代以來(lái) ,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)及衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)極為迅速,大大超過(guò)了GDP和居民收入增長(zhǎng)幅度。據(jù)測(cè)算,從 1989年到 2001年 ,按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算 ,城鎮(zhèn)居民人均收入增長(zhǎng)了 393%,而在同一時(shí)期 ,平均每一門診診療費(fèi)和日均住院費(fèi)則分別增長(zhǎng)了965%和 998%。高昂的醫(yī)療費(fèi)用使越來(lái)越多的人看不起病。200年 ,我國(guó)患病人次數(shù)為 ,與 1993年相比增加 。因病就診人次數(shù)為48億 ,比 199年減少 。城鄉(xiāng)居民中有 %的人有[2]病不去就診 , %的人應(yīng)住院而不住院。許多人只要住一次院就會(huì)把全年的收入都搭進(jìn)去還不夠。貧困群體在遇到疾病時(shí)往往采取小病挺、大病拖的方式,因病致貧,因病返貧等問(wèn)題也變得越來(lái)越突出。(六)衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。改革以來(lái) ,全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高。在衛(wèi)生總費(fèi)用方面,從 1978年到 2001年 ,衛(wèi)生總費(fèi)用從 ,增長(zhǎng)了 。去除物價(jià)因素 ,增長(zhǎng)了14倍。同期中國(guó) ,去除物價(jià)影響 ,增長(zhǎng)了 ,衛(wèi)生費(fèi)用以每年平均比 GDP快 。2002年 ,衛(wèi)生總費(fèi)用占 %,2003年超過(guò) %。但盡管如此 ,居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善 ,但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域 ,一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì) 191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中 ,中國(guó)僅列 144位。二、目前醫(yī)療問(wèn)題產(chǎn)生的與原因（一）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分。由于民營(yíng)醫(yī)院在市場(chǎng)準(zhǔn)入及衛(wèi)生部門的政策方面的原因，使得醫(yī)療市場(chǎng)基本上為公立醫(yī)院所壟斷。從總資產(chǎn)來(lái)看，公立醫(yī)院的資產(chǎn)為7300億元，而民營(yíng)醫(yī)院的僅為156億元，兩者相差47倍。（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）據(jù)我所知，我所在的鎮(zhèn)以前也有多家民營(yíng)診所，后來(lái)鎮(zhèn)中心醫(yī)院成立后，這些民營(yíng)診所就全被關(guān)閉了。我不敢說(shuō)這在全國(guó)是普遍現(xiàn)象，但像這樣類似的行為全國(guó)肯定不少。在政府的一些文件中我們也常見(jiàn)到“以公有制為主體，實(shí)行多種所有制形式辦醫(yī)”的字眼，但實(shí)際上公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院存在著大量的不平等。首先，公立醫(yī)院被認(rèn)為是非營(yíng)利醫(yī)院，而民營(yíng)醫(yī)院則被歸為營(yíng)利醫(yī)院。前者不用繳納任何稅收，而后者需要繳納多種稅收。其次這兩種醫(yī)院之間存在著勞動(dòng)要素流動(dòng)壁壘。公立醫(yī)院的醫(yī)生難以流動(dòng)到民營(yíng)醫(yī)院，且不能到民營(yíng)醫(yī)院“走穴”。由于公立醫(yī)院目前的市場(chǎng)地位，壟斷了大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才，民營(yíng)醫(yī)院常常難以招到合適的醫(yī)生。三，在醫(yī)保定點(diǎn)單位的確定上存在著對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的歧視。最后，公立醫(yī)院在財(cái)政上可以得到政府的補(bǔ)助，而民營(yíng)醫(yī)院則不能。藥品銷售環(huán)節(jié)上同樣存在著壟斷。由于目前的醫(yī)藥合一的體制使得80%的藥品由醫(yī)院售出。用藥處方由醫(yī)生開(kāi)出在醫(yī)院交錢拿藥，患者沒(méi)有購(gòu)藥的選擇權(quán)。（二）政府投入不足，浪費(fèi)嚴(yán)重。我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1980年的20%上升至目前的60%左右；%%。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例高達(dá)8090%；即使是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的美國(guó)，%（2003年）。與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國(guó)和墨西哥，%（2000年）和33%（2002年），也比我國(guó)高得多！從90年代下半期到現(xiàn)在，政府財(cái)政投入在全部醫(yī)療支出中所占比重僅為15%18%左右，占GDP不到1%，而發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)公共醫(yī)療財(cái)政投入則占GDP近8%。然而在這少量的政府支出中，也絕大部分都用在了政府官員身上。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部前副部長(zhǎng)殷大奎披露，在政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為850萬(wàn)以黨政干部為主的群體服務(wù)的。據(jù)說(shuō)，全國(guó)黨政部門有200萬(wàn)各級(jí)干部長(zhǎng)期請(qǐng)病假，其中40萬(wàn)干部長(zhǎng)期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村，一年開(kāi)支約500億元。以此推算，2004年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用7595億元，其中17%為政府衛(wèi)生支出為1294億元，850萬(wàn)黨政干部享用80%為1035億元，在這1035億元中，40萬(wàn)干部用去了500億元，而留給13億人口中的絕大部分非黨政干部只有259億元。（三）醫(yī)療資源分布不合理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，城市占據(jù)了80％的醫(yī)療資源，農(nóng)村僅占20％；而在城市里，大醫(yī)院又占據(jù)了80％的醫(yī)療資源。這種分布狀況導(dǎo)致醫(yī)療在城市地區(qū)某些醫(yī)院的醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，農(nóng)民看病成本大。一些條件良好的醫(yī)院為了吸引患者不顧實(shí)際需求引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致巨大的浪費(fèi)；同時(shí)一些地區(qū)的居民則需要出縣上市才能得到足夠水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。（四）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱。醫(yī)療市場(chǎng)的需求者與醫(yī)生之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性都很強(qiáng)，醫(yī)生作為受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的專家相對(duì)于普通患者掌握者絕對(duì)的信息優(yōu)勢(shì)。由此導(dǎo)致患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，無(wú)法就治療問(wèn)題與醫(yī)生討價(jià)還價(jià)以使醫(yī)療價(jià)位處于較為合理的價(jià)位。有經(jīng)濟(jì)學(xué)者稱，信息不對(duì)稱并非醫(yī)療行業(yè)所獨(dú)有，其他行業(yè)如電腦、汽車市場(chǎng)也存在著信息不對(duì)稱，可是這些行業(yè)并不存在奇高的價(jià)格。但我們要知道電腦、汽車等屬于一般非必須產(chǎn)品，而醫(yī)療服務(wù)是你不得不消費(fèi)的服務(wù)。由此導(dǎo)致的結(jié)果是患者只能聽(tīng)任醫(yī)院處置而難以對(duì)自己所受的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)常常見(jiàn)到患者親屬到醫(yī)院鬧事，卻不見(jiàn)其起訴醫(yī)院，就是此因。（五）法律監(jiān)督不到位。近年來(lái)，醫(yī)療造假與醫(yī)療行騙行為十分猖獗，可是卻少有受到法律制裁的。上海東方醫(yī)院給不需要手術(shù)治療的人換心換肺、裝人工心臟、瓣膜和支架，導(dǎo)致多人死亡。一直未引起衛(wèi)生部門和公安部門的足夠重視和追究?，F(xiàn)有法律法規(guī)不完善，職、權(quán)、責(zé)規(guī)定不明確。很多屬花瓶法律，中看不中用。有些法規(guī)不僅不管用，還成為行政主管部門推托責(zé)任的和放棄追究從中獲利的工具。目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要法律法規(guī)有：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《藥品法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》。大都存有嚴(yán)重不足。比如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，規(guī)定醫(yī)生有很多不準(zhǔn)做的事項(xiàng)，但沒(méi)有匹配罰則。對(duì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)的假醫(yī)務(wù)人員如何處理也無(wú)明確規(guī)定。比如需取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證方能行醫(yī)，不能超范圍行醫(yī)等，但違反了怎么辦？卻沒(méi)有進(jìn)一步的規(guī)定。（六）醫(yī)院管理責(zé)權(quán)不清。“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制” 的制定是借鑒了企業(yè)“廠長(zhǎng)（經(jīng)理）負(fù)責(zé)制”的結(jié)果。然而我仔細(xì)比較院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制與廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)：“廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”的“職責(zé)”其實(shí)就是責(zé)任，例如“對(duì)違背國(guó)家的方針、政策、法令、規(guī)定以及職代會(huì)決議負(fù)責(zé)”、“對(duì)發(fā)生重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格，嚴(yán)重?fù)p壞工廠信譽(yù)負(fù)責(zé)”、“對(duì)重大質(zhì)量事故和產(chǎn)品質(zhì)量不合格負(fù)責(zé)”等等。而“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”中的“院長(zhǎng)職責(zé)”是由“廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”中的廠長(zhǎng)“職務(wù)”、“職權(quán)“演變而來(lái)，而類似于廠長(zhǎng)的“職責(zé)”，在“院長(zhǎng)職責(zé)”中竟一條也沒(méi)有！院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制盡管名義下仍在黨委領(lǐng)導(dǎo)之下，但由于醫(yī)院被不斷放權(quán)，黨委書(shū)記實(shí)際普遍成為配角。醫(yī)院職工代表大會(huì)名義上可以監(jiān)督院長(zhǎng)，但由于院長(zhǎng)掌握用人權(quán)，現(xiàn)實(shí)中也淪為形式。此外，醫(yī)院院長(zhǎng)不是公務(wù)員，因此檢察機(jī)關(guān)也難以對(duì)其監(jiān)督。公立醫(yī)院雖說(shuō)屬于國(guó)有資產(chǎn)，代表政府行使所有權(quán)的國(guó)資委同樣不能介入對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督。并且衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的出資人，又是醫(yī)院的監(jiān)督者，這樣集所有者與監(jiān)督者于一身的體制導(dǎo)致公立醫(yī)院難以受到監(jiān)督。三、對(duì)醫(yī)改方案意見(jiàn)稿的評(píng)價(jià)首先整個(gè)意見(jiàn)稿遣詞造句一片官話、套話、廢話，如“以鄧小平理論和‘三個(gè)代表’、”。像這類理想性、原則性的話語(yǔ)滿稿皆是。由此導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)改目標(biāo)不明確、語(yǔ)義含混。如實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，其實(shí)這也是上議論醫(yī)改的目標(biāo)。由于漂亮的話語(yǔ)太多，很多人表示看不懂，不僅普通百姓專家也表示看不懂。方案制定需要協(xié)調(diào)先關(guān)部門，這是對(duì)的，但這個(gè)方案有十六個(gè)部門來(lái)參與設(shè)計(jì)卻沒(méi)有一個(gè)最高定奪者，這樣就遠(yuǎn)離了協(xié)調(diào)的初衷了。各個(gè)部門相互扯皮推卸責(zé)任、緊抓利益，其相互妥協(xié)的結(jié)果就是這部方案缺乏可操作性。怎么去做、什么時(shí)候達(dá)到什么目的全都沒(méi)有。北大光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩就評(píng)價(jià)為“態(tài)度不明確、重點(diǎn)不突出、前后矛盾的八股文”。醫(yī)改新方案強(qiáng)化了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力，實(shí)行收支兩條線、統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)支的政策。這與醫(yī)改的目的是背道而馳的。方案提出政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)，這是大原則，大家做任何具體規(guī)定都不能離開(kāi)這個(gè)原則。但方案下面就提出對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行收支兩條線，核定收支、超收上繳、差額補(bǔ)助等，這和政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)原則是不一致的?；舅幬镏贫燃咏y(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，使藥品市場(chǎng)回到了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，將有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的腐敗。當(dāng)然這篇意見(jiàn)稿中也提出了“到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。”，“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)?！钡染唧w目標(biāo)。四、我國(guó)醫(yī)改的方向及其未來(lái)狀況的預(yù)測(cè)通過(guò)對(duì)問(wèn)題的分析我認(rèn)為未來(lái)的醫(yī)改應(yīng)首先制定一部衛(wèi)生法。衛(wèi)生法規(guī)定各級(jí)政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療的支出達(dá)到一定水平，如中央財(cái)政醫(yī)療支出占到GDP的3%。為確保其執(zhí)行能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)建立責(zé)任機(jī)制。沒(méi)有責(zé)任機(jī)制，法律就可能成為空言，我國(guó)政府早在1992年就承諾在2000年對(duì)教育的支出達(dá)到GDP的4%，但是直到現(xiàn)在還沒(méi)有達(dá)到。可以嘗試將公共衛(wèi)生支出水平與各級(jí)政府行政支出相掛鉤，如果上一年的衛(wèi)生支出沒(méi)有達(dá)到法律要求水平，那么下一年