【正文】 第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。一、總則（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。管理工作強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（三）本院所有參與醫(yī)療活動人員(包括高退休返聘、招聘員工、試用期員工)均適用本方案。（四）陜西煤炭建設(shè)公司總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作，日常工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會有權(quán)利按照木方案對科室、部門、個人進(jìn)行獎罰。（五）監(jiān)控指標(biāo)：參照衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》、《陜西省綜合醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》和《陜西省醫(yī)療機構(gòu)杓臨床基礎(chǔ)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中對二級醫(yī)院的具體質(zhì)量指標(biāo)和各類技術(shù)規(guī)范、要求。二、繼續(xù)完善和加強質(zhì)量管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和各臨床醫(yī)技負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé) （1）委員會負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評估。（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。（4）對全院醫(yī)療工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。（6）討論全院醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。（7）提出全院臨床及醫(yī)技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。（8）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會辦公室負(fù)責(zé)委員會會議記錄。醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （1）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成。結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十三項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。三、建立和完善適當(dāng)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量管理組織根據(jù)我院實際建立和完善適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理與安全管理委員會，醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理及藥物治療委員會、病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。四、建立健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)健全醫(yī)院管理規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，特別是保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的“核心制度”的落實，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他制度。醫(yī)院“醫(yī)療核心制度”包括①首診負(fù)責(zé)制度、②三級醫(yī)師查房制度、③分級護(hù)理制度、④疑難病例討論制度、⑤會診制度、⑥危重患者搶救制度、⑦術(shù)前討論制度、⑧死亡病例討論制度、⑨查對制度、⑩病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?臨床用血審核制度、等。五、健全和完善各種疾病診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范及工作流程 繼續(xù)健全和完善各種疾病診療規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范及工作流程，嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行，保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量。六、建立鍵全考核體系 根據(jù)醫(yī)院情況，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對科室基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦公室對環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；黨辦都對服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及行風(fēng)建設(shè)進(jìn)行考核；醫(yī)院辦公室對職能科室工作質(zhì)量進(jìn)行考核；綜合科對后勤、保衛(wèi)、行政庫房等科室工作質(zhì)量進(jìn)行考核?？己瞬扇《ㄆ诩袡z查、考核與不定期抽查相結(jié)合，檢查結(jié)果與績效工資掛鉤，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎罰。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)各部門具體措施（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)包括醫(yī)療工作制度，崗位職責(zé)及流程、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況、手術(shù)分級管理、重危病人管理、疾病診療常規(guī)、醫(yī)師技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育等。核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的十三條核心制度，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。病歷質(zhì)量管理（1）科室質(zhì)控小組每月對本科室運行病歷進(jìn)行檢查，數(shù)量不得少于當(dāng)月出院病歷總數(shù)的30%，并認(rèn)真記錄檢查結(jié)果，對存在的問題提出整改措施，保證不合格病歷不出科。（2）每月醫(yī)務(wù)科對運行病歷進(jìn)行抽查，對存在的問題下發(fā)整改通知督促限期整改。終末病歷由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)師進(jìn)行檢查、打分、記錄，保證不合格病歷不不出科。每季度由病歷管理委員會組織臨床科室主任或副主任醫(yī)師以上專家對終末病歷進(jìn)行抽查，按照《陜西省住院病歷質(zhì)量評價表》進(jìn)行評分，對評出的優(yōu)秀病歷和丙級病歷分別進(jìn)行單項獎罰。醫(yī)務(wù)科每季度撰寫病歷質(zhì)量分析報告，全院通報。對病歷檢查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和個人，及時反饋，限期整改，列為重點監(jiān)控對象，實施重點檢查，并參加醫(yī)務(wù)科組織的專項培訓(xùn)。實施臨床路徑及單病種質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為（1）近年來衛(wèi)生部已陸續(xù)下發(fā)了多種疾病的臨床路徑，要求在二級以上醫(yī)療機構(gòu)試行。我院自2012年開始實行臨床路徑管理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底根據(jù)《二級綜合醫(yī)院等級評審實施細(xì)則（2012版）》臨床路徑的要求，以衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》作為參照路徑，結(jié)合實際情況進(jìn)行臨床路徑病種的進(jìn)行調(diào)整。今年重點對調(diào)整后臨床路徑病種加強管理，力爭路徑病例入組率達(dá)5 0%，入組后完成率達(dá)70%，并認(rèn)真做好記錄、分析、總結(jié)及報告工作。醫(yī)務(wù)科將對各科室上報的實施路徑病例進(jìn)行抽檢，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋、通報、整改，保障完成質(zhì)量。（2）單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施?！抖壘C合醫(yī)院等級評審實施細(xì)則（2012版）》實行單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的病種如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。今年我院將單病種質(zhì)量控制管理工作落到實處，各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，注重接診、檢查、處置、手術(shù)等各個環(huán)節(jié)質(zhì)量，力爭達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。同時要對控制并重做好記錄、分析、總結(jié)、報告工作。醫(yī)務(wù)科將定期檢查，對執(zhí)行情況進(jìn)行通報和獎勵。處方質(zhì)量管理每月由醫(yī)務(wù)科組織藥劑科對全院各科的處方進(jìn)行檢查，重點是處方的規(guī)范書寫、對合理用藥進(jìn)行點評，按科室統(tǒng)計合格率，及時反饋。（二）、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)建立完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。完善急診相關(guān)制度及操作規(guī)范，急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（三）、門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量。提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。實行影像科主任對常規(guī)X線、CT及磁共振的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。影像科人員能熟練掌握上述設(shè)備的操作、維護(hù)和保養(yǎng)，積極通過統(tǒng)一閱片，自學(xué)和查閱相關(guān)書籍等方式，努力提高操作及診斷水平。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記及值班、交接班制度。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五）、檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，建立并完善醫(yī)療質(zhì)量、安全小組及活動記錄、質(zhì)評記錄、質(zhì)控失控處理程序失控處理記錄、醫(yī)療事故、差錯登記報告記錄以及等。室內(nèi)質(zhì)控：開展項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，并有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。室間質(zhì)控：我院檢驗科2015年參加省級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，期中部分項目未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，今年將努力改進(jìn)，在去年的基礎(chǔ)上，今年增加凝血室間評價活動，要求今年參加的室間評價項目全部達(dá)標(biāo)。開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑，建立和完善設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（六）、輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：落實《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。建立和完善臨床輸血管理規(guī)范、制度、操作流程及質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。定期對醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血相關(guān)培訓(xùn)。掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（七）、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，建立完善醫(yī)院藥事管理組織，完善規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑、有效控制藥品質(zhì)量，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評、促進(jìn)合理用藥。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制，實施藥物不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。定期通報醫(yī)院藥物安全性與藥物耐藥性檢測結(jié)果。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥，提供用藥咨詢。定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（八）、其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會定期組織職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價